Аритмия может быть безопасной, неприятной и надоедливой, но некоторые аритмии – это симптомы опасных состояний, угрожающих жизни.
Аритмии у мужчин
Чем опасна аритмия? При фибрилляции предсердий, желудочков, мерцательной аритмии существует вероятность остановки сердца и смерти пациента. Гораздо опаснее «немые» аритмии, которые не вызывают никаких ощутимых изменений в работе сердца. Рассказываем, что такое аритмия сердца, какие симптомы у взрослых и детей, чем опасна эта болезнь. Если говорить об органических аритмиях, возникающих на фоне поражения сердечной мышцы, они формируются из-за повреждения, наряду с мышечными клетками, еще и проводящих путей сердца. Как отмечает врач, среди множества сердечно-сосудистых заболеваний одним из недооцененных и опасных является фибрилляция предсердий (ФП) или мерцательная аритмия. Опасность нарушения ритма состоит в развитии сердечной недостаточности на фоне возрастного ослабления сократимости левого желудочка, а также тромбоэмболических осложнений.
Особенности постоянной формы аритмии
Состояние может быть временным, но большинство эпизодов не исчезнет без лечения. Причиной аритмии этого типа обычно является микроинсульт, прединфарктное состояние. Трепетание предсердий. Патология похожа на мерцательную аритмию, но сердцебиение более организовано, предсказуемо и не так опасно. Мерцание желудочков. Причины аритмии этого типа хорошо изучены. Патология возникает, когда быстрые, хаотичные электрические сигналы заставляют нижние камеры сердца желудочки дрожать вместо того, чтобы скоординировано сжиматься и разжиматься, перекачивая кровь к остальным органам. Состояние очень опасно и может привести к смерти. Если нормальный ритм сердца не восстановить в течение нескольких минут, риск летального исхода увеличивается в десятки раз. Большинство людей, у которых диагностирована фибрилляция желудочков, в анамнезе имели хроническое заболевание сердца или физическую травму грудной клетки.
Учащенный ритм сердца достаточно опасен, ведь он не позволяет желудочкам должным образом наполняться кровью. В результате главный орган сердечно-сосудистой системы не может перекачивать достаточное количество крови. Патология может возникать у полностью здоровых людей и исчезать без лечения. А вот людям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы очень важно отслеживать симптомы аритмии сердца и обращаться за неотложной медицинской помощью в случае необходимости. Медленный сердечный ритм, менее 60 ударов в минуту, брадикардия. Типы патологии включают: Синдром слабости синусового узла. Синусовый узел отвечает за установку нормального ритма сердца. Когда пейсмейкер не работает должным образом, диагностируют аритмию. Если причиной синдрома слабости синусового узла является рубцевание, то нормальное прохождение импульсов блокируется и ритм замедляется.
Аритмию сердца этого типа чаще всего диагностируют у пожилых людей. Патология этого типа характеризуется замедлением ЧСС или полной остановкой сокращения определенной сердечной мышцы. Эту аритмию сложно распознать, поскольку на ранних стадиях она может не вызывать никаких симптомов. Частота сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту является относительной нормой для человека, который находится в состоянии покоя. Саму по себе аритмию брадикардию редко заносят в медицинскую карту как отдельную болезнь. Если сердце все еще может перекачивать достаточное количество крови, совершая менее 60 ударов в минуту, то это вариант нормы. Обычно такое состояние характерно для женщин с низким индексом массы тела. Симптомы аритмии сердца, возникновение которых должно насторожить Нерегулярное сердцебиение, которое возникло в результате внезапной физической нагрузки или испуга, является вариантом нормальной реакции здорового организма. Гораздо опаснее «немые» аритмии, которые не вызывают никаких ощутимых изменений в работе сердца.
Обнаружить патологию реально только на ЭКГ. Тем не менее, заподозрить аритмию можно по сопутствующим симптомам: беспричинное головокружение; ощущение тошноты при отсутствии проблем с органами ЖКТ; одышка; слабость, чувство сильной усталости даже без физических нагрузок. Классическую аритмию можно распознать по ощущению прерывистого сердцебиения. Некоторые чувствуют как сердце«вибрирует» или «кувыркается»в груди.
Тахикардические расстройства приводят к ускоренному сердцебиению, свидетельствующему о нарушениях тонуса сосудов, и могут возникать после приступов стенокардии, анемии, инфаркта, а также при повышенной температуре тела и увеличении выработки гормонов. Синусовая аритмия опасна неожиданными обмороками и головокружениями и когда такие симптомы становятся частыми, необходимо обратиться к доктору и пройти терапевтический курс лечения. А если при сильной одышке появляется грудная боль и потемнение в глазах, тогда нужно немедленно пройти курс обследования у кардиолога, диагностировать заболевание и неукоснительно следовать врачебным рекомендациям.
Вполне возможно, что потребуется стационарное лечение. Такие препараты делятся на четыре группы: антиартмики, бета-адреноблокаторы, антикоагулянты и метаболиты. Для устранения мерцательной аритмии из этой группы препаратов назначают Аденозин, Верапамил, Дигоксин, а для лечения других видов аритмических патологий применяют Пропафенон и Амиодарон. Отлично зарекомендовал себя препарат Кордарон, помогающий при лечении аритмии людям с сердечной недостаточностью и послеинфарктного состояния.
Напоминаем, что симптомы могут отсутствовать. Поэтому правильная стратегия для своевременного выявления заболевания — проведения плановых ЭКГ каждый год. Чем опасна аритмия сердца Печально известный инфаркт миокарда, кажется, может распознать любой человек, даже далекий от медицины хотя это не совсем так, поскольку ИМ может проявляться крайне атипично, даже без боли в груди. Печальную славу инфаркту принесла широкая распространенность: мы знаем, что если человек хватается за сердце, это скорее всего сердечный приступ. Среди аритмий известны максимум тахикардия и брадикардия, но не их разновидности.
О таких заболеваниях мы слышим реже, мало кто из пациентов знает, что это такое сердечная аритмия и чем опасно такое состояние. И даже обнаружив у себя неровный, ускоренный пульс, люди зачастую не тревожатся. Нарушение ритма действительно сложно заподозрить и выявить самостоятельно, без медицинского обследования. Если у вас есть тонометр и вы измеряете давление, то можете заподозрить неладное из-за высоких или низких показателей пульса. Но если у вас нет жалоб, а состояния являются преходящими, то опасность возрастает из-за незнания своего диагноза. Даже протекающая первое время бессимптомно, аритмия может привести к нарушению работы сердца, истощению сердечной мышцы, повреждению клапанов. Чем лечить аритмию сердца в домашних условиях Как мы говорили выше, причин аритмии может быть множество, поэтому важно устранить провоцирующий фактор, а это не всегда проблема с сердцем или сосудами.
С током крови тромб может попасть в головной мозг, закупорить одну из артерий, питающих его, спровоцировав инсульт. Фибрилляция предсердий значительно увеличивает риски развития сердечной недостаточности — в три раза, инсульта — в пять раз, в целом увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых причин — в два раза», — рассказала Степанова. Однако, по ее словам, в отличие от настороженности к инфарктам и инсультам, люди всё еще считают аритмию несерьезным заболеванием, думая, что нестабильный и учащенный ритм сердца не опасен.
На самом деле фибрилляция предсердий существенно сокращает продолжительность жизни человека. То есть из-за заболевания люди не прожили дополнительные годы жизни, которые могли бы, получив своевременное и эффективное лечение», — отметила врач.
Приступ аритмии: когда сердце просит о помощи
Так как не все сокращения эффективны и приводят к выбросу крови в аорту, то их частота сердечных ударов больше, чем у пульсовых. Возникает типичный признак мерцания — дефицит пульса. Он может отсутствовать только при редких систолах. При присоединении сердечной недостаточности появляется одышка, отечность голеней, увеличение печени, переполнение вен шеи. Для подтверждения полученных данных необходимо инструментальное обследование. Наиболее информативна ЭКГ, она позволяет отличить мерцание предсердий от трепетания. В первом случае полностью отсутствуют предсердные зубцы, а во втором их заменяют мелкие волны разной величины и частоты.
Желудочковые комплексы располагаются хаотично. Следует отметить, что иногда посторонние помехи при ЭКГ или мышечная дрожь в холодном помещении вызывают появление «предсердных» волн. Но при этом все комплексы QRS нормальной формы, имеют одинаковую амплитуду и частоту возникновения, интервалы между ними равные. Читайте также: Тактика лечения мерцательной аритмии: препараты для постоянного применения и схема «таблетка в кармане» К одному из феноменов при мерцании предсердий относится появление комплексов, которые напоминают желудочковые экстрасистолы — широкие и деформированные внеочередные QRS. Это возникает, когда длинный интервал между сокращениями увеличивает продолжительность проведения импульса ниже ножек Гиса, а следующий за ним короткий провоцирует образование искаженного комплекса. Для определения формы мерцания предсердий нередко требуется не стандартная ЭКГ, а ее мониторирование по Холтеру, пробы с физическими нагрузками — велоэргометр, беговая дорожка тредмил.
Если планируется прижигание миокарда или установка кардиостимулятора, то обязательно предварительное чреспищеводное электрофизиологическое исследование.
Иногда, чтобы нормализовать синусовый ритм, необходимо пролечить основную патологию. По типу воздействия, существует четыре класса лекарственных средств от аритмии: Первый класс — мембраностабилизирующие, блокирующие натриевые каналы. Четвертый класс — блокирующие кальциевые каналы. Обычно аритмию, вызванную нарушениями в структуре сердечной мышцы, лечат медикаментами, способствующими нормализации синусового ритма, либо замедлению ЧСС. Для поддержания нормального кровотока назначают лекарства, направленные на корректирование свертываемости крови. При аритмии, вызванной стрессами, чрезмерным употребление кофе или крепкого чая, курением, недостаточным сном, повышенными нагрузками и приемом некоторых лекарств, требуется коррекция образа жизни устранение провоцирующих факторов.
Немедикаментозные методы В немедикаментозные способы лечения входят: Электрокардиоверсия. Электрическая кардиоверсия представляет собой восстановление нормального сердечного ритма с использованием электрического разряда, который наносят над областью сердца. Ее используют, когда аритмия сильно ухудшает состояние больного и сопровождается существенным понижением показателей артериального давления. В некоторых случаях электрокардиоверсию выполняют планово. Имплантация электрокардиостимулятора. Она позволяет поддерживать адекватный сердечный ритм, если у человека была обнаружена брадикардия или атриовентрикулярная блокада. В целях профилактики, имплантированный кардиовертер-дефибриллятор устанавливают людям с большой вероятностью внезапного развития желудочковой тахиаритмии.
Радиочастотная аблация — это хирургическое вмешательство, при котором врач, используя катетер, через маленькие проколы прижигает участок сердца, провоцирующий развитие аритмии. Открытые операции на сердечной мышце. Их выполняют при кардиальных аритмиях и по другим показаниям.
Пациенты ее чувствуют, но опасности для здоровья она совсем не несет, даже если этих экстрасистол много экстрасистолия — преждевременное сокращение сердца или его отделов, возникающее из-за патологического импульса. Пациенты часто ощущают экстрасистолы как сильный сердечный толчок и последующее «замирание» сердца — прим. В сутки сердце у человека сокращается примерно 100 тысяч раз. В нем существует четыре камеры: левое предсердие и желудочек и правое предсердие и желудочек. Когда мы вешаем холтеровский монитор — такой прибор, который в течение суток постоянно регистрирует ЭКГ, мы можем увидеть эти экстрасистолы. Их количество может варьироваться от совсем незначительного, например 100-150, до значительного — 20 или 30 тысяч от всего количества желудочковых сокращений. Если эти экстрасистолы исходят из предсердий, их может быть достаточно много и, как правило, они не лечатся — ни лекарствами, ни хирургически.
Есть такие же экстрасистолы, но они исходят из другой камеры — из желудочков. Они считаются чуть более опасными для человека, потому что при их большом количестве они могут снижать сократительную функцию сердца. Поэтому иногда желудочковых экстрасистол побаиваются больше, чем предсердных, но по факту любая экстрасистолия не наносит существенного вреда здоровью человека. Не все врачи знают об этом и начинают лечить даже бессимптомную предсердную экстрасистолию. Вот эта ситуация создает посыл для развития аритмии. Часть аритмий могут быть вызваны функциональными нарушениями, дисбалансом вегетативной нервной системы. Бывают и тяжелые органические поражения сердца, например, инфаркт миокарда, кардиомиопатия, порок сердца. А для фибрилляции предсердий точную причину развития ученые еще не нашли, пока известны только факторы риска возникновения и прогрессирования болезни. Даже врожденные аритмии не всегда диагностируются в раннем возрасте. Человек может длительное время ходить с этим дополнительным путем проведения, и только потом эта аритмия может себя проявить.
Если мы видим, что эта аритмия активизировалась, то лечим ее. Самый современный способ — это хирургическое лечение, катетерная аблация, когда с помощью радиочастотного тока мы воздействуем на дополнительный путь и убираем его. Экстрасистолы бывают и у молодых, это связано с эмоциональным перенапряжением, стрессом, переутомлением, и это функциональные аритмии. К более старшему возрасту человек начинает накапливать и другие болезни сердца, гипертонию, например, или у него может случиться инфаркт. Тогда вероятность возникновения аритмии, конечно, увеличивается. Еще один вид нарушения — самый распространенный — называется фибрилляция предсердий. Фибрилляция предсердий чаще всего сопровождает возраст 50-70 лет, но бывает и у молодых, даже в 25 лет может случиться. Это нарушение ритма, когда предсердия начинают хаотично сокращаться, нет никакой последовательности в их работе. Фибрилляция предсердий действительно опасна для здоровья. Человек может ощущать это сердцебиение и перебои в работе сердца, но не всегда.
Фото: freepik. Иногда в течение суток на холтеровском мониторе мы видим 30 тысяч внеочередных сокращений, а человек вообще их не ощущает, а иногда у пациента 10 экстрасистол — это абсолютная норма — но каждую экстрасистолу он чувствует.
ЭКГ записывается на миллиметровой бумаге. Сама процедура полностью безболезненна: на теле пациента закрепляют электроды, которые регистрируют все электрические импульсы. Холтеровское мониторирование. Пациенту выдают портативное устройство для ЭКГ, которое нужно носить в течение дня или даже дольше.
В отличие от классической кардиограммы, мониторирование Холтера позволяет зафиксировать внезапную аритмию, возникновение которой нельзя предсказать. Это диагностическое обследование позволяет зафиксировать аритмию, которая развивается сугубо при интенсивной физической нагрузке. Тип ультразвукового обследования, позволяет врачу получить изображение сердца, на основании которого можно определить, есть ли нарушения в структурах сердечных мышц или клапанов. Катетеризация сердца. Из-за инвазивности и большого количества возможных осложнений и побочных эффектов, исследование проводится только при предварительно подтвержденном диагнозе. Катетер небольшая полая гибкая трубка вводится в кровеносный сосуд и направляется прямо к сердцу.
Процедура проводится под местной анестезией. Через катетер вводят контрастный краситель, чтобы можно было сделать рентгеновские снимки коронарных артерий, сердечных камер и клапанов. Этот тест помогает врачу определить, является ли причиной аритмии ишемическая болезнь сердца. По результатам катетеризации также можно получить информацию о том, насколько хорошо работает сердечная мышца и клапаны. Еще менее распространенная, но очень информативная диагностическая процедура: ЭФИ. Электрофизиологическое исследование позволяет составить условную карту электрической системы сердца.
Катетеры вставляются в сердечную мышцу и после стимуляции фиксируется электрическая активность. ЭФИ помогает понять, что именно вызвало аритмию и определить оптимальное лечение. Обзор методов терапии Лечение подбирается индивидуально и зависит от типа и тяжести диагностированной аритмии. В некоторых случаях никакого медицинского вмешательства не требуется, достаточно активного наблюдения. Возможные варианты терапии включают прием лекарств, изменение образа жизни, физиотерапию или хирургическое вмешательство. Категорически запрещено лечить аритмию народными средствами.
Даже подобранные врачом медицинские препараты не всегда действуют «как предписано». Больному приходится перепробовать несколько разных дозировок и схем прежде, чем результат будет достигнут. В целом, лечить аритмию можно препаратами из нескольких групп. Медикаменты используются для поддержания нормального синусового ритма и профилактики приступов. Препараты для контроля частоты сердечных сокращений. Антикоагулянтные или антитромбоцитарные средства, в народе«разжижители крови».
Эти лекарства помогают сердцу нормально работать, снижают риск образования тромбов, а также назначаются для профилактики инсультов. По согласованию с врачом, также можно принимать витамины и добавки для поддержания здоровья сердечно-сосудистой системы. Сами по себе витаминные комплексы не вылечат аритмию, но помогут избежать осложнений. Медицинские приборы, которые помогают нормализовать работу сердца При серьезных хронических проявлениях заболевания, пациенту могут быть предложены специальные устройства, которые устанавливают кардиохирурги.
Распознаём сердечного врага. Что такое аритмия?
К сожалению, внезапная остановка сердца может стать единственным и последним признаком аритмии. Кроме того, таковыми являются лица, перенесшие инфаркт миокарда и имеющие признаки сердечной недостаточности, угрожающие желудочковые аритмии, постинфарктную стенокардию или безболевую ишемию миокарда. При сердечных аритмиях нарушается работа проводящей системы сердца. Причины аритмий сердца в пожилом возрасте. Причины аритмий сердца в пожилом возрасте.
Сердце дрогнуло. Когда аритмия становится смертельно опасной
Этот опасный вид аритмии может привести к остановке сердца и требует немедленного медицинского вмешательства. Это достаточно опасно, ведь если аритмия становится затяжной, ее воздействие на работу сердца становится довольно значимым и последствия могут быть серьезными. Аритмия сердца – патология, связанная с нарушением ритма, частоты и последовательности сердечных сокращений. Нерегулярность сердечного ритма (мерцательная аритмия), которая характеризуется резким повышением ЧСС, а затем таким же резким понижением. Изначально аритмия не несет серьезной опасности для жизни больного, но может существенно снижать ее качество, а впоследствии отрицательно сказываться на сократительной активности сердца и вызывать ряд осложнений.
Питание и образ жизни при мерцательной аритмии:
- Аритмия пируэт: что это такое, симптомы
- Аритмия сердца опасна ли для жизни
- Аритмия сердца: причины и способы лечения
- Большинству пациентов, чтобы взять аритмию под контроль, достаточно изменить образ жизни
- Аритмия в жизни и в кино. «Разряд!», ЭКГ смартфоном и какие виды не надо лечить
Распознаём сердечного врага. Что такое аритмия?
Заболевания сердца, которые чаще всего приводят к опасным для жизни аритмиям. Признаки аритмии сердца можно выявить у мужчин при регулярном измерении пульса. При сердечных аритмиях нарушается работа проводящей системы сердца. Чем особенно опасна такая патология, как аритмия сердца, так это своей кажущейся безобидностью. Причины аритмии сердца у женщин и мужчин.
Приступ аритмии
Почему возникает аритмия сердца после употребления алкоголя (тахикардия, брадикардия, мерцание желудочков и другие формы), что делать во время приступа. Чем опасна аритмия? Причины аритмии сердца. Признаки аритмии сердца можно выявить у мужчин при регулярном измерении пульса. Аритмии сердца опасны тем, что могут приводить к внезапной остановке сердца из-за полной блокады проводимости.
Содержание:
- Чем опасна аритмия — рассказывает кардиолог
- Группы риска
- Аритмия сердца опасна ли для жизни > Семья и дети, давление, сосуды
- Аритмия сердца: лечение, симптомы и причины развития
- Чем опасна мерцательная аритмия?
- Чем опасна аритмия сердца для жизни
Развитие аритмии и ее проявления: действия врача
А игнорирование различных сигналов может привести к страшным последствиям. Представьте только. Ваше сердце пропускает удар. Затем сбивается ритм.
А потом и вовсе бьется слишком быстро. Теперь у вас аритмия! Что такое аритмия сердца?
Аритмия — это название группы всех патологий, которые характеризуются нарушением сердечного ритма. Сами по себе аритмии могут кардинально отличаться друг от друга по причине возникновения, осложнениям, воздействию на организм, проявлениям.
При отсутствии своевременной медицинской помощи приступ может затянуться и привести к остановке дыхания. Симптомы пароксизмальной тахикардии Пароксизмальная тахикардия — это патологическое состояние, сопровождающееся пароксизмами приступами сердцебиения с частотой сердечных сокращений 140-220 ударов в минуту. Внезапно развивающееся и также внезапно стихающее нарушение пульсации сердца, характеризующееся сохраненным регулярным ритмом, может иметь различную продолжительность от нескольких секунд до нескольких суток. В зависимости от места локализации очага возбуждения пароксизмальная тахикардия подразделяется на 3 формы: предесердную, желудочковую и предсердно-желудочковую.
Приступы аритмии сопровождаются головокружением, чувством онемения и сжатия в груди, в области сердца, шумом в ушах. У некоторых пациентов может наблюдаться неврологическая симптоматика ослабление произвольных движений гемипарезы , нарушение речи. Также к характерным признакам пароксизмальной тахикардии относят незначительное повышение температуры тела, тошноту, скопление газов в кишечнике, повышенную потливость. После приступа у пациента развивается полиурия выделение большого количества мочи низкой плотности. При длительно текущей наджелудочковой аритмии отмечается падение артериального давления, развивается сильная слабость, возможны обмороки. Диагностика Симптомы предполагаемой аритмии нуждаются в тщательной проверке.
К тревожным признакам можно отнести не только учащённое сердцебиение, но и внезапные замирания сердца, перепады давления, слабость, перемежающуюся с сонливостью. Если у вас обнаружились приведённые выше симптомы, настало время обратиться к врачу и пройти полноценную диагностику. Обращаться следует к врачу-кардиологу — прежде всего он начнёт проверять щитовидную железу и выявлять возможные сердечные заболевания. Разработано множество методов, позволяющих диагностировать аритмию. Обязательно записывается электрокардиограмма — она может быть короткой и длительной. Иногда врачи провоцируют аритмию, чтобы записать показания и точнее определить источник проблемы.
Таким образом, диагностика делится на пассивную и активную.
Прием лекарственных средств под контролем врача. Своевременная диагностика и лечение заболеваний сердца и других органов. Обращение к специалисту при появлении симптомов заболевания. Дополнительно аритмии у мужчины Нормальный сердечный импульс формируется в синусовом узле — группе особых клеток, находящихся в стенке сердца, которые способны производить электрический импульс.
Далее этот импульс проводится по специальным волокнам в стенке сердца, которые называются проводящей системой сердца. Эта система разветвляется на множество волокон, самые маленькие из которых подходят к каждому мышечному волокну сердечной стенки. В результате этого при нормальном возникновении импульса в сердечной стенке сердечная мышца сокращается слаженно, ритмично то есть сокращения происходят через одинаковые временные промежутки , с оптимальной частотой сокращений 60 — 100 ударов в минуту. Также проводящая система сердца отвечает за правильную последовательность сокращений предсердий и желудочков камер, или отделов сердца. Если происходят нарушения в функционировании проводящей системы, то возникают сбои в отлаженной работе сердца.
Комплексные препараты снижают угрозу осложнений, возникающих на фоне недостатка микроэлементов по причине нарушения кровоснабжения тканей. К тому же витамины укрепляют мышцы сердца, что способствует восстановлению его функциональности. При атеросклерозе рекомендуются витаминные комплексы, содержащие: витамины группы B — повышают эластичность сердечных мышц, нормализует и стимулируют работу ССС, ускоряют усвоение жирных кислот, снижают в крови количество холестерина и повышают мышечный тонус; витамин А — повышает защитные свойства ССС от инфекций и ускоряет обменные процессы в тканях; витамин С — выводит холестерин из крови, повышает тонус сосудистых стенок, восстанавливает обмен веществ; витамин E — блокирует окисление липидов, питает сердечные мышцы; витамин Р — способствует укреплению сосудов; витамин F — предупреждает образование в сосудах атеросклеротических бляшек.
Отдельно эти витамины не назначаются. Как правило, по результатам диагностики, кардиолог определяет дефицит микроэлементов и прописывает пациенту препараты, содержащие недостающие витамины. Таблетки против аритмии для пожилых людей Больным аритмией в пожилом возрасте гораздо сложнее подобрать препарат, поскольку организм становится чувствительным ко многим лекарственным веществам.
Частота побочных эффектов возрастает. К тому же увеличивается и число противопоказаний.
Причины мерцательной аритмии и факторы риска
- Симптомы аритмии
- Большинству пациентов, чтобы взять аритмию под контроль, достаточно изменить образ жизни
- 4 формы аритмии, которые опасны для жизни
- Питание и образ жизни при мерцательной аритмии:
- Аритмия сердца: причины патологии, характерные симптомы и современное лечение.