Ребенку была диагностирована очень редкая врожденная патология — рудимент жаберной дуги. Заболевание возникает при нарушении дифференцировки 1-2-й жаберных дуг, что провоцируется мутацией в генах GSC и TCOF1.
В Подмосковье мальчику удалили жабры
Как выяснилось, у малыша была редкая врожденная патология — рудимент жаберной дуги. Нервы производные жаберных дуг. Жаберные дуги у человека и их производные. В образовании ушной раковины участвуют первая и вторая жаберные дуги. В больнице отметили, что жаберные дуги возникают у человека как одна из стадий эмбрионального развития и должны «зарасти», исчезнуть в этот же период, как и «хвосты», которые, кстати, врачи Видновской больницы тоже удаляли своим пациентам.
Лента новостей
- Жаберные артериальные дуги - презентация онлайн
- Глоточные дуги: формирование и составные части - Наука - 2024
- А ртериальные жаберные дуги
- Врачи удалили жабры у четырехлетнего мальчика в России
- 14.4.2. Филогенез артериальных жаберных дуг
- Болезненный хвостик
Жаберные артериальные дуги
В этих складках формируется дуга нижней челюсти, подъязычная дуга, две дуги гортани. Все это важные и нужные впоследствии части взрослого организма. Из них формируются скелет нижней челюсти, подъязычной кости и гортани. Кроме всего прочего, утверждается, что в эмбриогенезе человека закладывается шесть артериальных жаберных дуг, которые соответствуют шести парам висцеральных жаберных дуг. Между тем, и это не совсем верно. У эмбриона человека артериальные дуги никогда не существуют одновременно. В то время, когда две первые дуги закладываются, последние пары кровеносных сосудов еще не начинают формироваться. Это связано с особенностями морфогенеза человека.
Этот механизм позволяет наилучшим образом обеспечить доступ крови к формирующимся органам эмбриона. Иное дело рыбы. У них настоящие жаберные щели в количестве 5—7 закладываются как слепые парные выросты глотки — жаберные мешки. Навстречу им выпячиваются кожные покровы — жаберные карманы. В месте их соприкосновения происходит прорыв тканей и возникают сквозные жаберные щели. У млекопитающих и человека в эмбриональном периоде глоточные мешки никогда не прорываются наружу и не образуют ничего похожего на жаберные щели. Единственное, что может появляться у человека, это аномалии развития.
Они выглядят как разрывы на обычно гладкой стенке шеи. Их называют горловыми фистулами, латеральными свищами шеи или латеральными кистами шеи. Они открываются сбоку на коже шеи и ведут в глотку. Само наличие этих разрывов, которые требуют экстренного хирургического вмешательства, не указывает на то, что у наших предков были жабры и хвосты. Скорее можно предположить иной сценарий: далекие предки рыб приобрели возможность дышать при помощи жабр благодаря недоразвитию и перестройке личиночных стадий эмбриогенеза. Иными словами, особенности эмбрионального развития более высших наземных существ подарили рыбам возможность дышать в воде кислородом. Рыбам удалось приспособить эмбриональные аномалии древних наземных существ, своих предков, к водной среде обитания.
В этом случае порок развития стал обязательным морфологическим элементом в анатомическом строении рыб. Если бы человек действительно проходил стадию рыбы в своем эмбриональном развитии, следовало бы ожидать у человеческого эмбриона появление чешуи. Но ее, к счастью, нет у эмбриона.
Ненужное зачеркнуть. Такой возможностью пользовались эволюционисты, не гнушаясь, порой, прибегать к натяжкам и прямым фальсификациям. Между тем, аналогии между аномалиями развития и животными формами действительно имеются, и не замечать их было бы крайне опрометчиво. Если бы верны были идеи эволюционистов, что люди в сжатой и ускоренной форме проходят в своем индивидуальном развитии стадии своих животных предков, то следовало ожидать появления у плода человека настоящих жабр.
Однако как раз этих настоящих жабр у человека нет и в помине. Тем не менее, в учебниках биологии можно встретить утверждение, что у эмбриона человека впервые месяцы жизни формируются четыре жаберные дуги, которые впоследствии исчезают. Доподлинно известно, что в области будущей шеи формируются не жабры, а складки изгибов головной кишки. В этих складках формируется дуга нижней челюсти, подъязычная дуга, две дуги гортани. Все это важные и нужные впоследствии части взрослого организма. Из них формируются скелет нижней челюсти, подъязычной кости и гортани. Кроме всего прочего, утверждается, что в эмбриогенезе человека закладывается шесть артериальных жаберных дуг, которые соответствуют шести парам висцеральных жаберных дуг.
Между тем, и это не совсем верно. У эмбриона человека артериальные дуги никогда не существуют одновременно. В то время, когда две первые дуги закладываются, последние пары кровеносных сосудов еще не начинают формироваться. Это связано с особенностями морфогенеза человека. Этот механизм позволяет наилучшим образом обеспечить доступ крови к формирующимся органам эмбриона. Иное дело рыбы. У них настоящие жаберные щели в количестве 5—7 закладываются как слепые парные выросты глотки — жаберные мешки.
Навстречу им выпячиваются кожные покровы — жаберные карманы. В месте их соприкосновения происходит прорыв тканей и возникают сквозные жаберные щели. У млекопитающих и человека в эмбриональном периоде глоточные мешки никогда не прорываются наружу и не образуют ничего похожего на жаберные щели. Единственное, что может появляться у человека, это аномалии развития. Они выглядят как разрывы на обычно гладкой стенке шеи. Их называют горловыми фистулами, латеральными свищами шеи или латеральными кистами шеи. Они открываются сбоку на коже шеи и ведут в глотку.
А если этого не происходит, то образуется жаберный свищ — канал, добавила она. Эксперт уточнила, если жаберный свищ замкнут с двух сторон, то возникает киста. И вот такой редкий случай нам встретился в нашей практике», — рассказала заведующая отделением детской хирургии. После операции малыш чувствует себя хорошо. Он уже благополучно выписан из больницы.
Форма и длина клюва , особенности его рогового чехла, характер подвижности, размеры ротового отверстия у различных птиц варьируют в широких пределах, отражая пищевую специализацию видов [8]. Млекопитающие У млекопитающих или зверей происходит тесное сращение между собой висцерального и мозгового черепа [1]. Согласно эволюционной теории в процессе онтогенеза находит отражение процесс филогенеза , череп человека в ходе эмбрионального развития последовательно проходит три стадии развития [1] : соединительнотканную, хрящевую, костную. Причём переход второй стадии в третью формирование вторичных костей на месте хряща у человека происходит на протяжении всей его жизни.
В процессе филогенеза количество костей черепа значительно уменьшается — некоторые исчезают полностью, остальные срастаются между собой [2]. Производные хрящей жаберных дуг [1] [2] : I — из верхней части первой жаберной или челюстной дуги лат. Остальные части хрящей первой жаберной дуги превращаются в слуховые косточки: молоточек и наковальню. II — верхний отдел второй жаберной подъязычной или гиоидной дуги даёт начало третьей слуховой косточке — стремени. Таким образом, все три слуховые косточки не имеют отношения к костям лицевого черепа и размещаются в барабанной полости , входящей в состав среднего уха и развивающейся из первого жаберного кармана.
В России прооперировали ребенка с жабрами: что известно об этой операции
У человека из жаберных дуг (это то, из чего у рыб образуются жабры) образуется часть гортани и, что самое интересное, средняя часть уха. Обычно если у человека не зарастают жаберные щели, образуется замкнутый с двух сторон канал, который может перерасти в кисту. Аномалад 1-й н 2-й жаберной дуг (внутриматочный лицевой некроз, некротическая дисплазия, гемигнатия и мнкротия). Жаберные дуги, внешние и внутренние жаберные борозды являются у человека лишь переходными образованиями. Даже первая, самая высокая по расположению жаберная дуга, которая у рептилий становится частью челюсти, у нас трансформируется в слуховые косточки. Филогенез артериальных жаберных дуг Основные артериальные сосуды у млекопитающих и человека формируются на базе закладок жаберных артерий.
В Подмосковье хирурги прооперировали мальчика-ихтиандра
Похожий случай В январе 2024 года аналогичную операцию сделали врачи Пушкинской больницы имени профессора В. Их пациентом стал 18-летний парень. Ему удалили кисту и наложили косметический шов.
Кнорре , что эпителий преддверия полости рта развивается из эктодермы ротовой бухты, а эпителиальная выстилка остальной, большей части ротовой полости происходит из выстилки передней кишки материал прехордальной пластинки. Развитие нёба и разделение первичной полости рта Развитие слюнных желез Дифференцировка клеток концевых отделов и выводных протоков продолжается в течение всего внутриутробного периода и неполностью завершается к рождению. Чаще встречается не полная аплазия, а частичная, когда нарушается развитие лишь одной или нескольких желез. При дистопии или гетеротопии закладка железы смещается по сравнению с нормой, вследствие чего нарушается ее топография. Развитие языка Рис. Развитие языка [Schumacher G. Слизистая оболочка языка развивается из нескольких зачатков, имеющих вид бугорков, в результате пролиферации мезенхимы на дне первичной ротовой полости, образованном вентральными отделами первых трех жаберных дуг. Раньше всего, на 4-й неделе по Бенигу, появляется непарный язычный бугорок, расположенный no средней линии, между концами 1-й и 2-й жаберных дуг рис.
Из этого бугорка развивается небольшая часть спинки языка, которая у взрослых лежит кпереди от слепого отверстия в углу, образованном желобоватыми сосочками языка. Слепое отверстие представляет собой небольшую ямку у корня языка, оставшуюся на месте возникновения зачатка щитовидной железы. Кпереди от непарного бугорка, на внутренней стороне обеих первых мандибулярных жаберных дуг образуются два утолщения, которые называются боковыми язычными бугорками. Сливаясь вместе, эти бугорки дают начало большей части слизистой оболочки тела языка и его кончика. Наконец, корень языка возникает из утолщения слизистой оболочки, лежащего позади слепого отверстия на уровне 2-й и 3-й жаберных дуг. Это так называемая скоба copula. Copula продолжается в краниокаудальном направлении от tuberculum impar до бугорка, который является закладкой надгортанного хряща. Между скобой и непарным бугорком располагается устье щитовидно-язычного протока ductus thyroglossus , которому у взрослого соответствует слепое отверстие языка.
Все эти зачатки языка быстро срастаются вместе, образуя единый орган. В дальнейшем границей между корнем и телом языка служит линия расположения желобоватых сосочков, образующая угол, открытый кпереди. Мышцы языка развиваются из зажаберных миотомов из миотомов затылочных сомитов. Язычная миндалина развивается на 9-й неделе жизни вследствие миграции лимфоцитов в область корня развивающегося языка. Нарушения нормального хода развития языка приводят к появлению уродств этого органа. Наиболее частой аномалией 1:300 новорожденных развития является укорочение уздечки языка, вследствие чего кончик языка фиксирован к дну полости рта и уменьшена его подвижность что нередко требует оперативного вмешательства. В тех случаях, когда зачатки, возникающие из боковых язычных бугорков, не сливаются, может произойти расщепление кончика языка. Неправильное развитие tuberculum imparможет явиться причиной возникновения «добавочного» или «двойного языка».
Интересный пример подобного рода врожденных уродств языка описан у девочки 10 лет: на дорсальной поверхности языка располагается как бы второй язык, но только меньших размеров, который лежал кпереди от foramen caecum. Этот добавочный язык резко возвышался над поверхностью органа и наряду с расщелиной нёба мешал нормальной артикуляции и глотанию. Речь девочки была невнятной. Непропорциональное окружающим тканям развитие языка приводит к формированию чрезмерно большого или маленького языка. Эти аномалии носят название макроглоссии и микроглоссии. Развитие молочных зубов Зубы человека развиваются из слизистой оболочки ротовой полости зародыша. Процесс их развития включает три периода. Период закладки зубных зачатков.
Период формирования и дифференцировки зубных зачатков подразделяется на две стадии. Схема развития зуба разрез [Кудрин И. Стадия «шапочки» cap stage. Формирование зубных зачатков. Начиная с 10-й недели эмбриональной жизни, отчетливо выявляется неравномерный рост эпителия, образующего зубные почки, так как он более энергично пролиферирует по их периферии. Вследствие этого процесса зубные почки изменяют свою форму, преобразуясь в эмалевые органы. Клетки мезенхимы, окружающие эмалевые органы, конденсируясь, погружаются в имеющиеся на них углубления, а также собираются вокруг них, образуя тем самым зубной сосочек и зубной мешочек соответственно. Эмалевый орган, зубной сосочек и зубной меоргана позволяет назвать эту стадию «cap stage» рис.
Число жаберных дуг первоначально было не ниже десятка, и лишь постепенно общее их число стало сокращаться. Жаберные дуги рыб расчленены с каждой стороны обычно на 4 отдела, подвижно соединенных синартрозами. С брюшной стороны они связаны продольным рядом непарных элементов, а со спинной концы последоват. У наземных позвоночных с утратой жаберного дыхания утрачиваются и соответственные дуги—их рудименты входят в состав подъязычного аппарата, образуя частью его тело и задние рожки, и участвуют в образовании гортанных хрящей. У млекопитающих задние у человека «большие» рожки подъязычной кости представляют остатки первой жаберной дуги, а щитовидный хряш гортани— результат соединения второй и третьей дуг. Материал последних жаберных дуг идет на образование прочих гортанных и трахеальных хрящей, за исключением надгортанника см. Незаращение эмбриональных жаберных щелей является у высших позвоночных, в том числе и человека, причиной образования бранхиоген-ных свищей.
У млекопитающих и человека в эмбриональном периоде глоточные мешки никогда не прорываются наружу и не образуют ничего похожего на жаберные щели. Единственное, что может появляться у человека, это аномалии развития. Они выглядят как разрывы на обычно гладкой стенке шеи. Их называют горловыми фистулами, латеральными свищами шеи или латеральными кистами шеи. Они открываются сбоку на коже шеи и ведут в глотку. Само наличие этих разрывов, которые требуют экстренного хирургического вмешательства, не указывает на то, что у наших предков были жабры и хвосты. Скорее можно предположить иной сценарий: далекие предки рыб приобрели возможность дышать при помощи жабр благодаря недоразвитию и перестройке личиночных стадий эмбриогенеза. Иными словами, особенности эмбрионального развития более высших наземных существ подарили рыбам возможность дышать в воде кислородом. Рыбам удалось приспособить эмбриональные аномалии древних наземных существ, своих предков, к водной среде обитания. В этом случае порок развития стал обязательным морфологическим элементом в анатомическом строении рыб. Если бы человек действительно проходил стадию рыбы в своем эмбриональном развитии, следовало бы ожидать у человеческого эмбриона появление чешуи. Но ее, к счастью, нет у эмбриона. Кроме всего прочего, у человека нет не только рыбьей чешуи, но и ороговевшей кожи пресмыкающихся. У последних верхний слой кожи высыхает и ороговевает, т. У некоторых рептилий роговой слой тонок и эластичен, как у змей, у других он приобретает небывалую прочность, как у черепах. Считается, что некоторые млекопитающие, такие как грызуны, насекомоядные сохранили роговую чешую на хвосте. Между тем, можно предположить, что кожа их ороговела самостоятельно, совершенно без помощи их якобы рептильных предков. Однако у человека все же встречается такой порок развития как прогрессирующая окостеняющая фибродисплазия. Эту болезнь еще называют «болезнью второго скелета». У больных может формироваться второй скелет там, где ему не предназначено природой. Местом формирования новых костей могут стать мышцы, связки, кожа. Часто костные разрастания пытаются удалять хирургическим путем, но это приводит лишь к обострению болезни, к еще большему распространению костных образований. Новые кости появляются на месте ссадины, синяка или раны. Одним из самых известных жертв недуга стал американец Гарри Реймонд Истлэк. В 1935 году в возрасте пяти лет Гарри сломал ногу.
Подмосковные врачи удалили жабры у четырехлетнего ребенка
У четырехлетнего пациента хирургическим путем удалили жабры. Как сообщает телеграм-канал Shot, врачи Видновской городской больницы столкнулись с необычной патологией, которая редко встречается в медицине и заставила хирургов искать нестандартные пути решения. Дело в том, что у их 4-летнего пациента на шее сбоку были жаберные дуги, состоящие из костной ткани. Они не заросли на этапе развития эмбриона.
Об этом заявили в пресс-службе областного Минздрава. По информации ведомства, ребенка привезли в Видновскую больницу с новообразованием в области шеи. По результатам обследований оказалось, что у него редкая врожденная патология — рудимент жаберной дуги. По словам завотделением детской хирургии Виктории Жиронкиной, в процессе эмбрионального развития жаберные щели обычно зарастают, но в противном случае на этом месте появляется жаберный свищ.
Кроме того, пятая артериальная дуга уже закладывается в виде рудиментарного сосуда, присоединенного обычно к 4-й паре, и редуцируется очень быстро. Из атавистических пороков развития сосудов, развивающихся из артериальных жаберных дуг, остановимся на следующих: с частотой 1 случай на 200вскрытии детей, умерших от врожденных пороков сердца, встречаетсяперсистирование обеих дуг аорты4-й пары. При этом обе дуги, так же как у земноводных или пресмыкающихся, срастаются позади пищевода и трахеи, образуя нисходящую часть спинной аорты. Порок проявляется нарушением глотания и удушьем. Несколько чаще 2,8случая на 200вскрытии встречается нарушение редукции правой дуги аорты с редукцией левой. Эта аномалия часто клинически не проявляется. Наиболее частый порок 0,5—1,2случая на 1000новорожденных — персистирование артериального,илиботаллова, протока рис. Проявляется сбросом артериальной крови из большого круга кровообращения в малый. Очень тяжелый порок развития —персистирование первичного эмбрионального ствола,в результате которого из сердца выходит только один сосуд, располагающийся обычно над дефектом в межжелудочковой перегородке рис. Он обычно заканчивается смертью ребенка. Нарушение дифференцировки первичного эмбрионального ствола может привести к такому пороку развития, кактранспозиция сосудов —отхождение аорты от правого желудочка, а легочного ствола —от левого, что встречается в 1случае на 2500новорожденных. Этот порок обычно несовместим с жизнью. Рекапитуляции проявляются и в эмбриональном развитии крупных вен человека.
Рыбы По мере развития головного мозга у рыб образуется вокруг него защитная коробка [1] : у хрящевых акуловых рыб — хрящевая — приобретает хрящевую ткань и образует хрящевой череп, у костистых рыб — костная — начинает формироваться костный череп. Земноводные Дополнительные сведения: Земноводные Выход позвоночных из воды на сушу земноводные ведёт к дальнейшей замене хрящевой ткани на костную, необходимую не только для защиты, но и для осуществления опоры и движения в наземных условиях [1]. Пресмыкающиеся Дополнительные сведения: Пресмыкающиеся У более развитых классов позвоночных соединительная и хрящевая ткань полностью вытесняется костной — происходит формирование более прочного костного черепа. Таким образом, у наземных позвоночных количество костей уменьшается, а их строение усложняется, так как ряд костей представляет собой результат сращения ранее самостоятельных костных образований [1]. Птицы Дополнительные сведения: Птицы Скелет птиц предельно упрощён и состоит из лёгких и прочных костей. Некоторые кости имеют наполняемые воздухом полости, называемые «пневматическими», связанные с органами дыхания [6]. Кости черепа слиты воедино и не имеют черепных швов [7]. Глазницы большие и разделены между собой костной перегородкой. Череп соединяется с позвоночным столбом при помощи одного затылочного мыщелка, нижняя челюсть прикрепляется к черепу посредством квадратной кости, играющей роль подвеска.
Симптомы синдрома Гольденхара
- Слайды и текст этой презентации
- Современный Ихтиандр: в Подмосковье прооперировали малыша с жабрами – Учительская газета
- А были ли жабры?
- Жаберные дуги
- В Подмосковье хирурги прооперировали мальчика-ихтиандра - МК
- Юная мошенница забрала крупную сумму у пенсионерки в Карелии, но все вернула
Врачи в Подмосковье удалили четырехлетнему ребенку жабры
Оставшиеся жабры являются своеобразными рудиментами, остатками эволюционных структур, которые были унаследованы от наших древних предков. В большинстве случаев эти рудименты не представляют опасности и не вызывают заметных проблем для здоровья. В таких ситуациях врачи могут принимать решение о необходимости хирургического вмешательства для удаления этих аномальных структур с целью предотвращения дальнейших осложнений. Этот случай подчеркивает важность медицинского наблюдения и раннего выявления подобных аномалий, чтобы своевременно предпринять необходимые меры для обеспечения здоровья и благополучия пациентов.
После операции малыш чувствует себя хорошо. Он уже благополучно выписан из больницы. Ранее Сетевое издание «Учительская газета» сообщало о сложной операции, которую провели тюменские хирурги. Жительница Пензы перенесла тяжелую операцию, после которой молчала больше полугода. В реанимации женщина длительное время находилась на аппарате искусственной вентиляции легких, после чего у нее развился стеноз трахеи: рубцовая ткань перекрыла гортань.
Однако минимальные диагностические критерии не установлены. Имеются описания единичных случаев диагностики данного синдрома с помощью тестирования до родов. После рождения всем детям до наступления 6 месяцев во избежание задержки психоречевого развития проводится оценка слуха. Для этого выполняется измерение слуховых вызванных потенциалов: регистрация реакции мозга на звуковые раздражители. Зачастую на поражённой стороне у детей с синдромом Гольденхара выявляется тугоухость.
Регистрация слуховых вызванных потенциалов Лечение синдрома Гольденхара Для лечения пациентов с синдромом Гольденхара применяются многоэтапные хирургические вмешательства, которые проводятся в разные периоды роста и развития черепно-лицевых структур. Лечение длительное, зависит от локализации и выраженности патологии. Оно направлено на восстановление формы и размеров челюстей, ушной раковины и других структур, а также на восстановление функций слуха, жевания и улучшение эстетических параметров лица [3] [6] [8]. Лечение проявлений синдрома Гольденхара следует начинать как можно раньше. Своевременная коррекция челюстных нарушений у ортодонта способствует успешному хирургическому лечению в последующем и сохраняет баланс лицевого скелета.
Для устранения выраженных дефектов нижней челюсти применяют индивидуально-смоделированные эндопротезы либо костно-хрящевые аутотрансплантаты из рёбер, обладающие тенденцией к росту. Для устранения дефектов ушной раковины также используются силиконовые эндопротезы либо аутотрансплантаты. Протезирование ушной раковины При выявлении нарушений слуха проводится слухопротезирование с помощью слуховых аппаратов либо альтернативными методами. Также необходимы регулярные занятия с сурдопедагогом и логопедом. Всё это позволяет предотвратить отставание ребёнка в речевом и общем развитии.
Решение проблем с кормлением заключается в применении специальных бутылочек и назогастрального зонда — трубки, которую вводят в желудок через нос. Специальные бутылочки для кормления Новообразования, локализующиеся на поверхности глазных яблок, могут быть удалены в случае нарушения зрения или при крупных размерах опухоли. У детей до 7 лет операция по удалению кисты проводится под наркозом.
Согласно эволюционной теории в процессе онтогенеза находит отражение процесс филогенеза , череп человека в ходе эмбрионального развития последовательно проходит три стадии развития [1] : соединительнотканную, хрящевую, костную. Причём переход второй стадии в третью формирование вторичных костей на месте хряща у человека происходит на протяжении всей его жизни.
В процессе филогенеза количество костей черепа значительно уменьшается — некоторые исчезают полностью, остальные срастаются между собой [2]. Производные хрящей жаберных дуг [1] [2] : I — из верхней части первой жаберной или челюстной дуги лат. Остальные части хрящей первой жаберной дуги превращаются в слуховые косточки: молоточек и наковальню. II — верхний отдел второй жаберной подъязычной или гиоидной дуги даёт начало третьей слуховой косточке — стремени. Таким образом, все три слуховые косточки не имеют отношения к костям лицевого черепа и размещаются в барабанной полости , входящей в состав среднего уха и развивающейся из первого жаберного кармана.
Остальная часть подъязычной жаберной дуги идёт на построение фрагментов подъязычной кости : малых рогов и частично её тела, а также шиловидных отростков височной кости и шилоподъязычной связки лат. III — третья жаберная дуга служит источником для оставшейся части тела подъязычной кости и образует её большие рога.
В Подмосковье у четырехлетнего мальчика удалили жабры
Предварительно hélicéenne свищей у людей является врожденной аномалией в результате неисправности плавления первой жаберной дуги. Мол, из первой жаберной дуги формируется верхняя челюсть и т.д. Ещё пример несоответствия биогенетического закона реалиям: органы, считавшиеся гомологичными (это сходные структуры, основанное на родстве, например. В больнице отметили, что жаберные дуги возникают у человека как одна из стадий эмбрионального развития и должны «зарасти», исчезнуть в этот же период, как и «хвосты», которые, кстати, врачи Видновской больницы тоже удаляли своим пациентам.