Таблетка препарата Клопидогрел включает 75 мг действующего вещества клопидогрела гидросульфата. Так как клопидогрел метаболизируется до образования своего активного метаболита частично при помощи изофермента CYP2C19, применение лекарственных средств, ингибирующих этот изофермент, может привести к уменьшению образования активного метаболита клопидогрела. Влияние на прогноз оригинального и генерического клопидогрела в зависимости от различных полиморфизмов генов. Так как клопидогрел метаболизируется до образования своего активного метаболита частично при помощи изофермента CYP2C19, применение лекарственных средств, ингибирующих этот изофермент, может привести к уменьшению образования активного метаболита клопидогрела.
Клопидогрел таблетки - Озон - инструкция по применению
Нет данных о том, что другие лекарственные препараты, снижающие кислотность желудочного сока, такие как Н2-блокаторы кроме циметидина, являющегося ингибитором изофермента CYP2C19 или антациды оказывают влияние на антиагрегантные свойства клопидогрела. Кроме информации, представленной выше, исследований другого лекарственного взаимодействия не проводилось. Тем не менее пациенты, участвовавшие в клинических исследованиях с клопидогрелом, получали одновременно ряд других препаратов, включая диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, гиполипидемические средства в т. Особые указания: Следует уточнять наличие в анамнезе у пациентов гиперчувствительности к другим производным тиенопиридина тиклопидин, прасугрел , так как описаны случаи перекрестных аллергических реакций между тиенопиридинами. Пациенты, у которых ранее отмечалась гиперчувствительность к другим тиенопиридинам, требуют тщательного наблюдения в течение всего периода терапии для выявления признаков гиперчувствительности к клопидогрелу. В период лечения необходимо контролировать показатели системы гемостаза активированное частичное тромбопластиновое время АЧТВ , число тромбоцитов, тесты функциональной активности тромбоцитов ; регулярно исследовать функциональную активность печени. Одновременное применение клопидогрела и варфарина следует проводить крайне осторожно, так как оно может усилить кровотечение. В случае хирургических вмешательств, если антиагрегантное действие нежелательно, курс лечения следует прекратить за 7 дней до операции. Пациентов следует предупредить о том, что поскольку остановка возникающего на фоне применения клопидогрела в сочетании с ацетилсалициловой кислотой или без нее кровотечения требует большего времени, они должны сообщать врачу о каждом случае кровотечения.
Пациенты должны также информировать врача о приеме препарата, если им предстоят оперативные вмешательства. После приема клопидогрела тромботическая тромбоцитопеническая пурпура ТТП обнаруживалась очень редко, иногда после кратковременного применения. Это состояние характеризуется тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией в сочетании с неврологическими признаками, нарушением функции почек или лихорадкой. ТТП - потенциально смертельное состояние, требующее немедленного лечения, в том числе, с применением плазмафереза. Прием клопидогрела нельзя рекомендовать в остром периоде менее 7 дней ишемического инсульта из-за отсутствия данных об эффективности и безопасности его применения. У пациентов с недавним ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой и высоким риском повторных атеротромботических событий комбинированная терапия клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой не продемонстрировала более высокую эффективность в сравнении с монотерапией клопидогрелом, но может повысить риск больших кровотечений. Приобретенная гемофилия Сообщается о случаях развития приобретенной гемофилии при приеме клопидогрела. При подтвержденном изолированном увеличении активированного частичного тромбопластинового времени АЧТВ , сопровождающемся или не сопровождающемся развитием кровотечения, следует заподозрить возможность развития приобретенной гемофилии.
Пациенты с подтвержденным диагнозом приобретенной гемофилии должны наблюдаться и лечиться у специалистов по этому заболеванию. Прием клопидогрела необходимо прекратить. Тиенопиридины могут вызывать умеренные или тяжелые аллергические реакции сыпь, ангионевротический отек или гематологические реакции тромбоцитопения, нейтропения. Такие пациенты требуют тщательного наблюдения в течение всего периода терапии для выявления признаков гиперчувствительности к клопидогрелу. Опыт применения клопидогрела у пациентов с нарушением функции почек ограничен, поэтому таким пациентам клопидогрел следует назначать с осторожностью. При тяжелых нарушениях функции печени следует помнить о риске развития геморрагического диатеза, опыт применения препарата у пациентов с умеренным нарушением функции печени, ограничен, поэтому этим пациентам клопидогрел следует назначать с осторожностью. Поскольку препарат Клопидогрел содержит лактозу в качестве вспомогательного вещества, его не следует принимать пациентам с редкой наследственной непереносимостью лактозы, дефицитом лактазы и синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции см. Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами: Клопидогрел может вызвать побочные эффекты со стороны нервной системы головная боль, головокружение, системное головокружение, спутанность сознания, галлюцинации , которые могут повлиять на способность управлять транспортными средствами и на занятия другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Тем не менее в большинстве случаев клопидогрел не оказывает существенного влияния на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Упаковка: По 7, 10, 14 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной. По 7, 10, 14, 20, 28, 30, 40, 50 или 100 таблеток в банки из полиэтилентерефталата, укупоренные крышками навинчиваемыми с контролем первого вскрытия или системой "нажать-повернуть" из полипропилена или полиэтилена, или в банки полимерные из полипропилена для лекарственных средств, укупоренные крышками натягиваемыми с контролем первого вскрытия из полиэтилена. Одну банку или 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10 или 12 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению помещают в картонную упаковку пачку. Хранить в недоступном для детей месте. Срок годности: Не использовать после истечения срока годности. Жигулевск, ул. Гидростроителей, д.
В большом контролируемом исследовании CAPRIE клопидогрел в сравнении с АСК у пациентов с риском развития ишемических осложнений , частота клинических исходов, других побочных действий и отклонений от нормы клинико-лабораторных показателей была одинаковой как у мужчин, так и у женщин. Побочные эффекты: Данные, полученные в ходе клинических исследований Безопасность клопидогрела изучена более чем у 44000 пациентов, в том числе более чем у 12000 пациентов, получавших лечение в течение года или более. Реже сообщалось о развитии гематом, гематурии и глазных кровоизлияний главным образом, конъюнктивальных. В основном, источниками больших кровотечений являлись желудочно-кишечный тракт ЖКТ и места пункции артерий. Она была одинаковой в подгруппах пациентов, разделенных по исходным характеристикам и по видам фибринолитической терапии или гепаринотерапии. У двух из 9599 пациентов, принимавших клопидогрел , наблюдалось полное отсутствие нейтрофилов в периферической крови, которого не наблюдалось ни у одного из 9586 пациентов, принимавших АСК.
Несмотря на то, что риск развития миелотоксического действия при приеме клопидогрела является достаточно низким, в случае если у пациента, принимающего клопидогрел , наблюдается повышение температуры или появляются другие признаки инфекции, следует обследовать пациента на предмет возможной нейтропении. При лечении клопидогрелом в одном случае наблюдалось развитие апластической анемии. Нарушения со стороны нервной системы: нечасто - головная боль, головокружение, парестезия; редко - вертиго. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: часто - диспепсия, абдоминальные боли, диарея; нечасто - тошнота, гастрит, вздутие живота, запор, рвота, язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки. Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - кожная сыпь, кожный зуд. Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - увеличение времени кровотечения, снижение количества тромбоцитов в периферической крови; лейкопения, снижение числа нейтрофилов в периферической крови, эозинофилия. Нарушения со стороны иммунной системы: частота неизвестна - анафилактоидные реакции, сывороточная болезнь; перекрестные аллергические и гематологические реакции с другими тиенопиридинами такими как тиклопидин , прасугрел см.
Нарушения со стороны нервной системы: частота неизвестна - нарушения вкусового восприятия, агевзия. Нарушения со стороны сосудов: частота неизвестна - васкулит, снижение артериального давления. Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: частота неизвестна - бронхоспазм, интерстициальная пневмония, эозинофильная пневмония. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: частота неизвестна - колит в том числе язвенный колит или лимфоцитарный колит , панкреатит, стоматит. Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: частота неизвестна - гепатит неинфекционный , острая печеночная недостаточность. Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: частота неизвестна - артралгия боль в суставах , артрит, миалгия. Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: частота неизвестна - гломерулонефрит.
Нарушения со стороны половых органов и молочной железы: частота неизвестна - гинекомастия. Общие расстройства и нарушения в месте введения: частота неизвестна - лихорадка. Лабораторные и инструментальные данные: частота неизвестна - отклонение от нормы лабораторных показателей функционального состояния печени, повышение концентрации креатинина в крови. Передозировка: Передозировка клопидогрела может вести к увеличению времени кровотечения с последующими осложнениями в виде развития кровотечений. Меры по оказанию помощи при передозировке При появлении кровотечения требуется проведение соответствующих лечебных мероприятий. Антидот клопидогрела не установлен. Если необходима быстрая коррекция удлинившегося времени кровотечения, то рекомендуется проведение переливания тромбоцитарной массы.
Взаимодействие: Лекарственные средства, применение которых связано с риском развития кровотечения Имеется повышенный риск развития кровотечения вследствие их потенциального аддитивного эффекта с клопидогрелом. Лечение следует проводить с осторожностью. Тромболитики Безопасность одновременного применения клопидогрела, фибрин-специфических или фибрин-неспецифических тромболитических средств и гепарина была изучена у пациентов с острым инфарктом миокарда. Частота клинически значимых кровотечений была аналогична той, которая наблюдалась в случае совместного применения тромболитических средств и гепарина с АСК. Инъекционные антикоагулянты например, гепарин По данным клинического исследования, проведенного с участием здоровых добровольцев, при приеме клопидогрела не требовалось изменения дозы гепарина и не изменялось его антикоагулянтное действие. Одновременное применение гепарина не изменяло антиагрегантного действия клопидогрела. Между клопидогрелом и гепарином возможно фармакодинамическое взаимодействие, которое может увеличивать риск кровотечений.
При одновременном применении следует соблюдать осторожность. Поэтому следует соблюдать осторожность при одновременном приеме варфарина и клопидогрела. Тем не менее, одновременный с клопидогрелом прием АСК по 500 мг 2 раза в день в течение одних суток не вызывал существенного увеличения времени кровотечения, вызываемого приемом клопидогрела. Так как между клопидогрелом и АСК возможно фармакодинамическое взаимодействие, которое приводит к повышению риска кровотечения, поэтому при их одновременном применении следует соблюдать осторожность. Тем не менее, в клинических исследованиях пациенты получали комбинированную терапию клопидогрелом и АСК 75-325 мг один раз в сутки до одного года. Нестероидные противовоспалительные препараты НПВП В клиническом исследовании, проведенном с участием здоровых добровольцев, совместное применение клопидогрела и напроксена увеличивало скрытые потери крови через ЖКТ. Однако, в связи с отсутствием исследований по взаимодействию клопидогрела с другими НПВП, в настоящее время не известно, имеется ли повышенный риск желудочно-кишечных кровотечений при приеме клопидогрела вместе с другими НПВП.
Противопоказания к применению клопидогрела Гиперчувствительность, острое кровотечение, геморрагический синдром, выраженная печеночная недостаточность; внутричерепное кровоизлияние и патология, которая предрасполагает к их развитию кровотечений обострение язвенной болезни, туберкулез, неспецифический язвенный колит, гиперфибринолиз, опухоли легких ; дополнительно для лекарственных форм, которые содержат лактозу: дефицит лактазы, наследственная непереносимость галактозы, синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы. Применение при беременности и кормлении грудью Не рекомендуется применение клопидогрела при беременности, так как отсутствуют клинические данные по использованию его беременными женщинами, хотя при исследовании на животных не было выявлено неблагоприятных эффектов на эмбриональное развитие, течение беременности, роды и постнатальное развитие. На время приема клопидогрела необходимо прекратить кормление грудью, так как при исследовании на крысах было установлено, что клопидогрел и его метаболиты выделяются с грудным молоком. Неизвестно, выделяется или нет клопидогрел с грудным молоком человека. Взаимодействие клопидогрела с другими веществами Ацетилсалициловая кислота не меняет индуцированную аденозиндифосфатом агрегацию тромбоцитов, которая вызывается клопидогрелом. Периодический прием 2 раза в сутки 500 мг ацетилсалициловой кислоты не вызывал пролонгирования времени кровотечения. Клопидогрел может усиливать действие ацетилсалициловой кислоты на агрегацию тромбоцитов, которая индуцирована коллагеном.
Возможная фармакодинамическая реакция ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела увеличивает риск кровотечения, поэтому одновременное их использование возможно не больше одного года. Вопрос одновременного использования данных препаратов должен быть оценен всесторонне. Не рекомендуется совместное использование клопидогрела и варфарина из-за высокого риска развития кровотечения. Из-за высокого риска кровотечения рекомендовано соблюдать осторожность при совместном использовании гепарина или тромболитических средств и клопидогрела. Совместное использование клопидогрела и нестероидных противовоспалительных средств увеличивает возможность развития язв желудочно-кишечного тракта и язвенных кровотечений. Поэтому необходима осторожность при совместном их применении. Клопидогрел угнетает активность фермента CYP2C19 системы цитохрома Р450 и при совместном применении со средствами, которые метаболизируются с участием этого фермента толбутамид, фенитоин , возможно увеличение их содержания в сыворотке крови.
Значимого клинического взаимодействия при совместном использовании клопидогрела и таких препаратов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, циметидин, дигоксин, эстрогены, атенолол, теофиллин, нифедипин, фенобарбитал, средства, которые снижают уровень холестерина в крови, не выявлено.
Не проводилось оценки влияния генотипа CYP2C19 на клинические исходы у пациентов, получавших клопидогрел , в проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях. Однако на настоящий момент имеется несколько ретроспективных анализов. Особые группы пациентов Фармакокинетика активного метаболита клопидогрела в особых группах пациентов не изучалась. Пациенты старше 75 лет: у добровольцев старше 75 лет при сравнении с молодыми добровольцами не было получено различий по показателям агрегации тромбоцитов и времени кровотечения. Коррекция дозы не требуется. Детский возраст до 18 лет: клинические данные отсутствуют. Пациенты с нарушением функции печени Не было значимых отличий в степени ингибирования АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов после ежедневного приема клопидогрела в суточной дозе 75 мг в течение 10 дней у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени по сравнению со здоровыми добровольцами. Среднее время кровотечения также сопоставимо в обеих группах.
Расовая принадлежность Распространенность аллелей генов изофермента CYP2C19, обуславливающих промежуточную и низкую активность этого изофермента, отличается у представителей различных расовых групп. Имеются ограниченные литературные данные об их распространенности у представителей монголоидной расы, что не позволяет оценить у них значения генотипирования изофермента CYP2C19 для развития ишемических осложнений. Показания: Вторичная профилактика атеротромботических осложнений: У взрослых пациентов после недавно перенесенного инфаркта миокарда с давностью от нескольких дней до 35 дней , недавно перенесенного ишемического инсульта с давностью от 7 дней до 6 месяцев или при диагностированной окклюзионной болезни периферических артерий прием клопидогрела снижал частоту комбинированной конечной точки, включавшей повторный ишемический инсульт с летальным исходом или без него , повторный инфаркт миокарда с летальным исходом или без него или иную сердечно-сосудистую смерть. Прием клопидогрела снижал частоту комбинированной конечной точки, включавшей сердечно-сосудистую смерть, инфаркт миокарда или инсульт, а также частоту комбинированной конечной точки, включавшей сердечно-сосудистую смерть, инфаркт миокарда, инсульт, рефрактерную ишемию; - острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента SТ. Прием клопидогрела снижал смертность от любых причин, а также частоту комбинированной конечной точки, включавшей смерть, повторный инфаркт миокарда или инсульт. Профилактика атеротромботических и тромбоэмболических осложнений у взрослых пациентов с фибрилляцией предсердий мерцательной аритмией Показано, что у пациентов с фибрилляцией предсердий с повышенным риском сосудистых осложнений терапия непрямыми антикоагулянтами, являющимися антагонистами витамина К АВК , связана с большей клинической пользой по сравнению с применением только АСК или комбинации клопидогрела с АСК в отношении снижения риска развития инсульта. Пациентам с фибрилляцией предсердий мерцательной аритмией , имеющим, как минимум, один фактор риска развития сосудистых осложнений, которые не могут принимать АВК например, при имеющемся особом риске развития кровотечения, неспособности пациента, по мнению лечащего врача, адекватно контролировать МНО международное нормализованное отношение или в случае неприятия пациентом лечения АВК , для предотвращения атеротромботических и тромбоэмболических осложнений, включая инсульт, показан прием клопидогрела в комбинации с АСК. Показано, что клопидогрел в комбинации с АСК снижал частоту комбинированной конечной точки, включавшей инсульт, инфаркт миокарда, системную тромбоэмболию вне ЦНС или сердечно-сосудистую смерть, преимущественно за счет снижения частоты развития инсульта см. Противопоказания: Повышенная чувствительность к клопидогрелу или любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата; тяжелая печеночная недостаточность; острое кровотечение, например, кровотечение из пептической язвы или внутричерепное кровоизлияние; беременность и период грудного вскармливания см.
Беременность и лактация: Беременность Исследования на животных не выявили ни прямых, ни непрямых неблагоприятных эффектов на течение беременности, эмбриональное развитие, роды и постнатальное развитие. Так как не всегда по результатам исследований на животных можно предсказать реакцию у человека, и вследствие, отсутствия данных контролируемых клинических исследований по приему клопидогрела беременными женщинами, в качестве меры предосторожности не рекомендуется прием клопидогрела во время беременности, за исключением тех случаев, когда, по мнению врача, его применение настоятельно необходимо. Неизвестно, выделяется ли клопидогрел с грудным молоком человека. Так как многие лекарственные средства выделяются с грудным молоком, и существует риск развития потенциальных неблагоприятных эффектов у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, следует принять решение о прекращении грудного вскармливания или об отмене препарата с учетом необходимости его применения для матери. Способ применения и дозы: Внутрь, независимо от приема пищи. Недавно перенесенный инфаркт миокарда, недавно перенесенный инсульт и диагностированная окклюзионная болезнь периферических артерий Рекомендуемая доза - 75 мг один раз в сутки. Острый коронарный синдром без подъема сегмента SТ нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца Q Лечение клопидогрелом следует начинать с однократного приема нагрузочной дозы 300 мг, а затем продолжать его прием в дозировке 75 мг один раз в сутки. Одновременно с клопидогрелом необходимо принимать АСК в дозировке от 75 до 325 мг 1 раз в сутки. В клиническом исследовании CURE большинство пациентов с острым коронарным синдромом дополнительно получали лечение гепарином.
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST Рекомендованная суточная доза клопидогрела составляет 75 мг однократно, и принимается вместе с АСК с применением или без применения тромболитиков. У пациентов старше 75 лет лечение клопидогрелом должно начинаться без приема его нагрузочной дозы. Фибрилляция предсердий Клопидогрел следует принимать в суточной дозе 75 мг. В комбинации с клопидогрелом необходимо принимать АСК в дозировке 75-100 мг ежедневно см. Фармакогенетика пациенты с генетически обусловленной сниженной активностью изофермента CYP2C19 Низкая активность изофермента CYP2C19 связана с уменьшением антиагрегантного действия клопидогрела. Режим применения более высоких доз 600 мг - нагрузочная доза, затем 150 мг один раз в сутки ежедневно у пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19 увеличивает антиагрегантное действие клопидогрела см. У пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19 можно рассмотреть вопрос о применении более высоких доз клопидогрела. Точный режим дозирования для данной популяции пациентов в клинических исследованиях, учитывающих клинические исходы, не установлен. Особые группы пациентов Детский возраст до 18 лет: безопасность и эффективность применения препарата в педиатрических популяциях не установлены.
Пациенты старше 75 лет: коррекции дозы не требуется. У добровольцев старше 75 лет при сравнении с молодыми добровольцами не было получено различий по показателям агрегации тромбоцитов и времени кровотечения. Пациенты с нарушением функции печени После ежедневного приема клопидогрел а в течение 10 дней в суточной дозе 75 мг у пациентов с тяжелым поражением печени ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов сравнимо с данными у здоровых добровольцев. Пациенты различной этнической принадлежности Распространенность аллелей генов изофермента CYP2C19, отвечающих за промежуточный и сниженный метаболизм клопидогрела до его активного метаболита, различается у представителей различных этнических групп см. Имеются лишь ограниченные данные для представителей монголоидной расы по оценке влияния генотипа изофермента CYP2C19 на клинические результирующие события. Пол В небольшом исследовании, сравнивающем фармакодинамические свойства клопидогрела у мужчин и женщин, у женщин наблюдалось меньшее ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, но различий в удлинении времени кровотечения не было.
лМПРЙДПЗТЕМ
Инструкция по применению препарата Клопидогрел (Clopidogrel), отзывы, цена, где купить, состав, показания и противопоказания, способ применения, побочные эффекты, передозировка, взаимодействие, аналоги. Клопидогрел метаболизируется до образования своего активного метаболита частично при помощи системы CYP2C19, поэтому применение препаратов ингибирующих эту систему (например, омепразол) не рекомендуется. За 1,5 года клопидогрел снизил риск сердечно-сосудистых осложнений на 12% в сравнении с аспирином.
КЛОПИДОГРЕЛ капсулы
Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция. Возраст до 18 лет эффективность и безопасность применения не установлены. Тяжелая печеночная недостаточность. Активное патологическое кровотечение пептическая язва или внутричерепное кровоизлияние. Беременность и период лактации. Применение при беременности и кормлении грудью В виду отсутствия данных, не рекомендуется принимать клопидогрел во время беременности и лактации. Информация исключительно для работников здравоохранения. Являетесь ли Вы специалистом здравоохранения? Да Нет Внутрь, независимо от приема пищи. Для профилактики тромботических осложнений у пациентов с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом или окклюзией периферических артерий — по 75 мг 1 раз в сутки.
У больных с инфарктом миокарда лечение можно начинать с первых дней по 35-й день инфаркта миокарда, а у больных с ишемическим инсультом — в сроки от 7 дней до 6 месяцев после ишемического инсульта. Максимальный благоприятный эффект наступает через 3 мес. Курс лечения до 1 года.
У пациентов, которым при выписке не проводилась коронарная ангиография, прием клопидогрела по указанной схеме уменьшает частоту смертельных исходов и повторно- го инфаркта миокарда до 8 дня заболевания или до момента выписки из стационара. Результаты клинического исследования показали, что у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые имели, как минимум, один фактор риска развития сосудистых осложнений, но были неспособны принимать непрямые антикоагулянты, клопидогрел в сочетании с ацетилсалициловой кислотой по сравнению с применением только одной ацетилсалициловой кислоты уменьшал суммарную частоту инсультов, инфаркта миокарда, системной тромбоэмболии вне центральной нервной системы или сосудистой смерти, в большей степени за счет снижения риска развития инсульта. Противопоказания Повышенная чувствительность к клопидогрелу или любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата; тяжелая печеночная недостаточность; активное кровотечение в т. Способ применения и дозы Клопидогрел следует принимать внутрь, независимо от времени приёма пищи. Взрослые и пациенты пожилого возраста с нормальной активностью изофермента CYP2C19: Инфаркт миокарда, ишемический инсульт и диагностированная окклюзионная болезнь периферических артерий Клопидогрел принимают по 75 мг 1 раз в сутки. Поскольку применение более высоких доз ацетилсалициловой кислоты связано с увеличением риска кровотечений, рекомендуемая при этом показании доза ацетилсалициловой кислоты не должна превышать 100 мг. Максимальный благоприятный эффект развивается через 3 мес. Результаты клинических исследований подтверждают целесообразность приема препарата до 12 месяцев после развития острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST Препарат Клопидогрел следует принимать однократно в сутки в дозе 75 мг с первоначальным однократным приемом нагрузочной дозы 300 мг в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в сочетании с тромболитиками или без сочетания с тромболитиками.
При беременности и кормлении Применение препарата Клопидогрел не рекомендуется при беременности из-за отсутствия клинических данных по его применению беременными, хотя исследования на животных не выявили ни прямых, ни непрямых нежелательных эффектов на течение беременности, эмбриональное развитие, роды и постнатальное развитие. Данные о выделении клопидогрела в грудное молоко отсутствуют. В период терапии препаратом Клопидогрел, рекомендуется прекратить грудное вскармливание. В исследованиях на животных не выявлено неблагоприятное влияние клопидогрела на фертильность. Основные сведения.
Прием клопидогрела снижал частоту комбинированной конечной точки, включавшей сердечно-сосудистую смерть, инфаркт миокарда или инсульт, а также частоту комбинированной конечной точки, включавшей сердечно-сосудистую смерть, инфаркт миокарда, инсульт, рефрактерную ишемию. Прием клопидогрела снижал смертность от любых причин, а также частоту комбинированной конечной точки, включавшей смерть, повторный инфаркт миокарда или инсульт. Показано, что у пациентов с фибрилляцией предсердий с повышенным риском сосудистых осложнений терапия непрямыми антикоагулянтами, являющимися антагонистами витамина К АВК , связана с большей клинической пользой по сравнению с применением только АСК или комбинации клопидогрела с АСК в отношении снижения риска развития инсульта.
КЛОПИДОГРЕЛ
| Клопидогрел инструкция по применению | Клопидогрел — лекарственный препарат, снижающий склонность тромбоцитов к агрегации. Выпускается под торговыми наименованиями «Плавикс» и др. |
| Клопидогрел таблетки ппо 75мг №28 Цену уточняйте по телефону в интернет аптеке в Москве — Aptstore | КЛОПИДОГРЕЛЬ: Показания к применению, Способ применения, Побочные действия, Противопоказания, Беременность, Взаимодействие с другими лекарственными средствами, Передозировка, Условия хранения, Форма выпуска, Состав. |
| Клопидогрел-АКОС | Активный метаболит клопидогрела ингибирует активность изофермента CYP2C9, в результате чего могут повышаться концентрации фенитоина, толбутамида и НПВП в плазме. |
"Клопидогрель": инструкция по применению, аналоги и отзывы
| Клопидогрел — инструкция по применению | справочник лекарственных препаратов | ИПП остаются средством профилактики для лечения кровотечений на фоне применения антитромботических средств. |
| Клопидогрел: инструкция по применению, цена, аналоги и отзывы - | Клопидогрел: от чего таблетки. Клопидогрел — лекарство с высокой антитромботической активностью. |
| КЛОПИДОГРЕЛ, Фармацевтическое предприятие ООО «ПРАНАФАРМ» | Рассмотрены возможности использования ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и вопросы. |
| Клопидогрел таблетки: инструкция по применению, аналоги, цена | Клопидогрел следует принимать внутрь, независимо от времени приема пищи. |
Инструкция по применению Клопидогрел-СЗ Таблетки покрытые оболочкой 75 мг 28 шт
Препарат также применяют в комплексе с ацетилсалициловой кислотой для терапии острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST в частности пациенты с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без зубца Q. Клопидогрель применяют в комплексном лечении пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, в случае, когда пациенту показана тромболитическая терапия. Противопоказания - печеночная недостаточность тяжелой степени; - активное кровотечение в т. С осторожностью: следует назначать препарат при печеночной недостаточности средней степени; хронической почечной недостаточности; патологических состояниях, повышающих риск развития кровотечения в т. Особые указания В период лечения необходимо контролировать показатели системы гемостаза АЧТВ, число тромбоцитов, тесты функциональной активности тромбоцитов ; регулярно исследовать функциональную активность печени.
За пациентами необходимо тщательно наблюдать для выявления любых признаков кровотечения, в т. Клопидогрел следует применять с осторожностью у пациентов с повышенным риском кровотечения при травме, хирургическом вмешательстве, другими патологическими состояниями, при заболеваниях, предрасполагающих к развитию кровотечений особенно желудочно-кишечных и глазных , а также у пациентов, получающих АСК, НПВП в т. Одновременное применение клопидогрела и варфарина не рекомендуется, так как оно может усилить интенсивность кровотечений за исключением особых редких клинических ситуаций. В случае хирургических вмешательств, если антиагрегантное действие нежелательно, курс лечения клопидогрелом следует прекратить за 7 дней до операции.
Клопидогрел удлиняет время кровотечения, поэтому его следует применять с осторожностью у больных с заболеваниями, предрасполагающими к развитию кровотечений особенно, желудочно-кишечных и внутриглазных. Больных следует предупредить о том, что поскольку остановка возникающего на фоне применения клопидогрела в сочетании с АСК или без нее кровотечения требует большего времени, они должны сообщать врачу о каждом случае кровотечения. Больные должны также информировать врача включая стоматолога о применении препарата, если им предстоят оперативные вмешательства, стоматологические процедуры, а также перед началом приема любого нового препарата. Очень редко после приема клопидогрела включая кратковременное применение наблюдалась тромботическая тромбоцитопеническая пурпура ТТП.
Это состояние характеризуется тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией в сочетании с неврологическими признаками, нарушением функции почек или лихорадкой. ТТП - потенциально угрожающее жизни заболевание, требующее немедленного лечения, в т. Опыт применения клопидогрела у пациентов с нарушением функции почек ограничен, поэтому таким пациентам клопидогрел следует назначать с осторожностью. При тяжелых нарушениях функции печени следует помнить о риске развития геморрагического диатеза.
Опыт применения препарата у пациентов с умеренным нарушением функции печени ограничен, поэтому таким пациентам клопидогрел следует назначать с осторожностью.
Для замены ацетилсалициловой кислоты может быть использован клопидогрел — в первой дозе 300 мг в сутки, затем по 75 мг в сутки. Клопидогрел обладает антиагрегантным действием, селективно и необратимо связывает аденозиндифосфат с рецепторами тромбоцитов, блокирует их активацию, уменьшая количество функционирующих АДФ-рецепторов без повреждения , препятствуя сорбции фибриногена и ингибируя агрегацию тромбоцитов. Антиагрегантный эффект сохраняется в течение всего периода существования тромбоцитов 7—10 дней.
При наличии атеросклеротического поражения сосуда клопидогрел препятствует развитию атеросклероза, независимо от характера сосудистого процесса. Возможные побочные действия препаратов, используемых в тромболитической терапии: обострение язвенной болезни, появление острых язв и эрозий микрогеморрагий желудочно-кишечного тракта, в том числе и осложненных кровотечениями, развитие боли, тошноты , рвоты , аллергических реакций Васильев Ю. Предполагалось, что проблема предотвращения желудочно-кишечных кровотечений у больных, которым необходима терапия антиагрегантами, решена благодаря появлению клопидогрела, эффективность которого в отношении профилактики коронарного тромбоза оказалась сравнима с длительной терапией ацетилсалициловой кислотой. Рекомендации по назначению 75 мг в сутки клопидогреля тем пациентам, кто не может принимать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, были включены в национальные стандарты США.
Эти рекомендации и сегодня все еще действуют, несмотря на то что в новейшем исследовании было показано, что при высоком риске желудочно-кишечных кровотечений длительная терапия низкими дозами ацетилсалициловой кислотой плюс 20 мг эзомепразола в сутки значимо реже сопровождается кровотечением, чем длительная терапия клопидогрелом Верткин А. Порядок приема клопидогрела и дозировка Клопидогрел принимают внутрь один раз в сутки вне зависимости от приема пищи. Разовая доза — 75 мг. Применение клопидогрела при беременности и кормлении грудью Клопидогрел не рекомендуется во время беременности из-за отсутствия клинических данных по применению беременными женщинами, хотя исследования на животных не выявили ни прямых, ни непрямых неблагоприятных эффектов на течение беременности, эмбриональное развитие, роды и постнатальное развитие.
Категория действия на плод по FDA — B. На время терапии клопидрогрелом следует прекратить грудное вскармливание, так как в исследованиях на животных было показано, что клопидогрел попадает в грудное молоко.
Пациенты старше 75 лет: коррекции дозы не требуется. У добровольцев старше 75 лет при сравнении с молодыми добровольцами не было получено различий по показателям агрегации тромбоцитов и времени кровотечения. Пациенты с нарушением функции печени После ежедневного приема клопидогрела в течение 10 дней в суточной дозе 75 мг у пациентов с тяжелым поражением печени ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов сравнимо с данными у здоровых добровольцев. Среднее время кровотечения также сопоставимо в обеих группах. Пациенты различной этнической принадлежности Распространенность аллелей генов изофермента CYP2C19, отвечающих за промежуточный и сниженный метаболизм клопидогрела до его активного метаболита, различается у представителей различных этнических групп см. Имеются лишь ограниченные данные для представителей монголоидной расы по оценке влияния генотипа изофермента CYP2C19 на клинические результирующие события. Пол В небольшом исследовании, сравнивающем фармакодинамические свойства клопидогрела у мужчин и женщин, у женщин наблюдалось меньшее ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, но различий в удлинении времени кровотечения не было.
В большом контролируемом исследовании CAPRIE клопидогрел в сравнении с АСК у пациентов с риском развития ишемических осложнений , частота клинических исходов, других побочных действий и отклонений от нормы клинико-лабораторных показателей была одинаковой как у мужчин, так и у женщин.
Method of drug use and dosage Внутрь, независимо от приема пищи. Для профилактики тромботических осложнений у пациентов с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом или окклюзией периферических артерий - по 75 мг 1 раз в сутки.
У больных с инфарктом миокарда лечение можно начинать с первых дней по 35-й день инфаркта миокарда, а у больных с ишемическим инсультом - в сроки от 7 дней до 6 месяцев после ишемического инсульта. Максимальный благоприятный эффект наступает через 3 мес. Курс лечения до 1 года.
Для профилактики тромботических осложнений при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST. Комбинированную терапию начинают как можно раньше после появления симптомов и продолжают в течение, по крайней мере, 4 нед. У пациентов старше 75 лет лечение клопидогрелом должно начинаться без приема его нагрузочной дозы.
У пациентов с генетически обусловленным снижением функции изофермента сYP2C19 возможно уменьшение эффекта клопидогрела. Оптимальный режим дозирования у таких пациентов не установлен. Опыт применения у пациентов с ХПН или умеренной степенью печеночной недостаточности ограничен.
Side effects Кровотечение -. Наиболее частая реакция, которая встречается на протяжении первого месяца приема препарата. Случаи сильного кровотечения зарегистрированы у пациентов, принимающих клопидогрел одновременно с АСК или клопидогрел с АСК и гепарином см раздел «Особые указания».
В пределах каждого класса частот нежелательные эффекты представлены в порядке уменьшения степени тяжести. Со стороны органов кроветворения. Нечасто - тромбоцитопения, лейкопения, эозинофилия; Редко - нейтропения, в тч выраженная; очень редко - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, анемия в тч апластическая, панцитопения, агранулоцитоз, тяжелая тромбоцитопения, гранулоцитопения.
Аллергические реакции: Очень редко - анафилактические реакции, сывороточная болезнь. Со стороны нервной системы. Нечасто - головная боль, головокружение, парестезии, внутричерепное кровотечение, в тч с летальным исходом; очень редко - спутанность сознания, галлюцинации, нарушение вкуса.
Со стороны органов чувств. Нечасто - кровоизлияние в конъюнктиву, глаза, сетчатку; редко - вертиго. Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - гематома; очень редко - тяжелые кровотечения, кровотечение из операционной раны, васкулит, снижение АД.
Со стороны дыхательной системы. Очень часто - носовое кровотечение; очень редко - бронхоспазм, интерстициальный пневмонит, легочное кровотечение, кровохарканье. Со стороны пищеварительной системы.
Часто - диарея, боль в животе, диспепсия, кровотечение из ЖКТ; нечасто - язва желудка и 12-перстной кишки, гастрит, рвота, тошнота, запор, метеоризм; редко - забрюшинное кровотечение; очень редко - панкреатит, колит, в тч язвенный или лимфоцитарный, стоматит, острая печеночная недостаточность, гепатит, нарушение функциональных проб печени, кровотечение из ЖКТ с летальным исходом. Со стороны кожных покровов: Часто - подкожные кровоизлияния; нечасто - кожная сыпь, зуд, пурпура; очень редко - ангионевротический отек, крапивница, эритематозная сыпь, многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, экзема, красный плоский лишай. Со стороны опорно-двигательного аппарата: очень редко - гемартроз, артрит, артралгия, миалгия.
Со стороны мочеполовой системы: Нечасто - гематурия; очень редко - гломерулонефрит, гиперкреатининемия. Лабораторные показатели. Нечасто - удлинение времени кровотечения.
Клопидогрел-АКОС
В последнее десятилетие клопидогрел стал одним из наиболее часто используемых врачами–кардиологами Зап. ИПП остаются средством профилактики для лечения кровотечений на фоне применения антитромботических средств. Клопидогрел удлиняет время кровотечения, поэтому его следует применять с осторожностью у больных с заболеваниями, предрасполагающими к развитию кровотечений (особенно, желудочно-кишечных и внутриглазных). Клопидогрел может влиять на действие других лекарств, усиливая или ослабляя их эффект.
Клопидогрель
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца Q Лечение клопидогрелом должно быть начато с однократного приема нагрузочной дозы - 300 мг, а затем продолжено приемом дозы 75 мг 1 раз в сутки в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в дозах 75 мг — 325 мг в сутки. Поскольку применение более высоких доз ацетилсалициловой кислоты связано с увеличением риска кровотечений, рекомендуемая при этом показании доза ацетилсалициловой кислоты не превышает 100 мг. Максимальный благоприятный эффект наступает через 3 месяца лечения. Оптимальная продолжительность лечения при этом показании официально не определена. Результаты клинических исследований подтверждают целесообразность приема клопидогрела до 12 месяцев после развития острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST Клопидогрел назначается однократно в дозе 75 мг 1 раз в сутки с первоначальным однократным приемом нагрузочной дозы в комбинации с ацетилсалициловой кислотой и тромболитиками или без тромболитиков. Комбинированную терапию начинают как можно раньше после появления симптомов и продолжают в течение, по крайней мере, 4 недель. У пациентов старше 75 лет лечение клопидогрелом должно начинаться без приема его нагрузочной дозы. Фибрилляция предсердий мерцательная аритмия Препарат назначают в дозе 75 мг один раз в сутки. В комбинации с клопидогрелом следует начать терапию и затем продолжить прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-100 мг в сутки. Пропуск приема очередной дозы - если прошло менее 12 часов после пропуска приема очередной дозы, то следует немедленно принять пропущенную дозу препарата, а затем следующие дозы принимать в обычное время; - если прошло более 12 часов после пропуска приема очередной дозы, то следует принять следующую дозу в обычное время не следует принимать двойную дозу.
Взрослые и пациенты пожилого возраста с генетически обусловленной сниженной активностью изофермента CYP2C19 Низкая активность изофермента CYP2C19 ассоциируется с уменьшением антиагрегантного действия клопидогрела. Применение препарата в более высоких дозах нагрузочная доза 600 мг, затем 150 мг один раз в сутки у пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19 приводит к усилению антиагрегантного действия клопидогрела. Однако в клинических исследованиях по изучению клинических исходов не установлен оптимальный режим дозирования клопидогрела у пациентов со сниженным метаболизмом вследствие генетически обусловленной низкой активности изофермента CYP2C19. Особые группы пациентов Пациенты пожилого возраста У добровольцев пожилого возраста старше 75 лет при сравнении с молодыми добровольцами различий по показателям агрегации тромбоцитов и времени кровотечения не выявлено. Коррекции дозы у пациентов пожилого возраста не требуется. Дети Отсутствует опыт применения препарата у детей. Однако степень удлинения времени кровотечения была сходной с таковой у здоровых добровольцев, получавших клопидогрел в дозе 75 мг в сутки. Переносимость препарата у всех пациентов была хорошей. Нарушение функции печени После применения клопидогрела в дозе 75 мг в сутки в течение 10 дней у пациентов с тяжелым нарушением функции печени степень ингибирования аденозиндифосфатиндуцированной агрегации тромбоцитов и средний показатель удлинения времени кровотечения были сопоставимы со здоровыми добровольцами. Имеются ограниченные литературные данные, позволяющие оценить значение генотипирования изофермента CYP2C19 на клинические исходы для пациентов монголоидной расы.
Если лечение клопидогрелем вызывает анемию, нервное истощение или лихорадку, немедленно обратиться к лечащему доктору. Избегать комбинации препарата с ингибиторами протонного насоса для уменьшения секреции кислоты в желудке. Вместо этого врач назначит препарат ранитидин. Ранитидин Лекарственные вещества вызывают аллергические реакции. Если пациент заметил признаки аллергической реакции после клопидогреля, немедленно сообщить об этом врачу или фармацевту. История открытия препарата Страной-производителем оригинального клопидогреля считается Франция. Изготовление клопидогреля осуществляется фармакологической компанией с латинским названием Sanofi. Клопидогрель относительно новый препарат. Влияет на другие рецепторы свертывания крови, чем другие часто используемые препараты: салициловая кислота. Желудочно-кишечные язвы как побочные эффекты лечения образуются менее часто при лечении клопидогрелем, чем при АСК.
Препарат обладает такой же эффективностью, как и его «конкуренты», но в то же время является значительно более дорогой альтернативой. Поэтому использование клопидогреля ограничено; он входит в перечень жизненно важных медикаментов ВОЗ второй линии лечения.
Больных следует предупредить о том, что поскольку остановка возникающего на фоне применения клопидогрела в сочетании с АСК или без нее кровотечения требует большего времени, они должны сообщать врачу о каждом случае кровотечения. Больные должны также информировать врача о приеме препарата, если им предстоят оперативные вмешательства. После приема клопидогрела тромботическая тромбоцитопеническая пурпура ТТП обнаруживалась очень редко, иногда после кратковременного применения. Это состояние характеризуется тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией в сочетании с неврологическими признаками нарушением функции почек или лихорадкой. ТТП - потенциально смертельное, состояние, требующее немедленного лечения в том числе с применением плазмафереза. Из-за отсутствия данных клопидогрел нельзя рекомендовать при острых менее 7 дней ишемических инсультах. Опыт применения клопидогрела у пациентов с нарушением функции почек ограничен, поэтому этим больным клопидогрел следует назначать с осторожностью. При тяжелых нарушениях функции печени следует помнить о риске развития геморрагического диатеза, опыт применения препарата у пациентов с умеренным нарушением функции печени ограничен, поэтому этим пациентам клопидогрел следует назначать с осторожностью.
Описание Антиагрегантное средство. Применение у детей Противопоказано применение у детей и подростков в возрасте до 18 лет безопасность и эффективность применения не установлены. Фармакодинамика Клопидогрел - специфический и активный ингибитор агрегации тромбоцитов. Уменьшает агрегацию тромбоцитов, вызванную другими агонистами, предотвращая их активацию освобожденным АДФ, не влияет на активность фосфодиэстеразы ФДЭ. Необратимо связывается с АДФ-рецепторами тромбоцитов, которые остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ на протяжении жизненного цикла около 7 дней. Антиагрегантный эффект сохраняется весь период жизни тромбоцитов 7-10 дней. При наличии атеросклеротического поражения сосуда препятствует развитию атеротромбоза независимо от локализации сосудистого процесса цереброваскулярные, кардиоваскулярные или периферические поражения. Побочные действия Кровотечение - наиболее частая реакция, которая встречается на протяжении первого месяца приема препарата.
После приема клопидогрела тромботическая тромбоцитопеническая пурпура ТТП обнаруживалась очень редко, иногда после кратковременного применения. Это состояние характеризуется тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией в сочетании с неврологическими признаками, нарушением функции почек или лихорадкой. ТТП - потенциально смертельное состояние, требующее немедленного лечения, в том числе с применением плазмафереза. Из-за отсутствия данных клопидогрел нельзя рекомендовать при острых менее 7 дней ишемических инсультах. Опыт применения клопидогрела у пациентов с нарушением функции почек ограничен, поэтому этим больным клопидогрел следует назначать с осторожностью. При тяжелых нарушениях функции печени следует помнить о риске развития геморрагического диатеза, опыт применения препарата у пациентов с умеренным нарушением функции печени ограничен, поэтому этим пациентам клопидогрел следует назначать с осторожностью. Способность управления транспортными средствами Клопидогрел не влияет или незначительно влияет на способность управления транспортными средствами и работы с механизмами. Форма выпуска Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 75 мг. По 7, 10, 15 или 30 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхло-ридной и фольги алюминиевой печатной лакированной. По 2, 4 контурных ячейковых упаковки по 7 таблеток или по 1, 3, 5, 6 контурных ячейковых упаковок по 10 таблеток или по 1, 2, 4 контурных ячейковых упаковки по 15 таблеток или по 1, 2 контурных ячейковых упаковки по 30 таблеток вместе с инструкцией по применению в пачку из картона. Условия хранения Список Б. В сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25 С. Хранить в недоступном для детей месте. Срок годности Не применять по истечении срока годности. Условия отпуска из аптек.
Клопидогрел: Побочные эффекты, дозировка, использованию и многие другие
Взрослые и пациенты пожилого возраста с нормальной активностью изофермента CYP2C19 Таблетки Клопидогрел-СЗ следует принимать внутрь, независимо от приема пищи. Клопидогрел может влиять на действие других лекарств, усиливая или ослабляя их эффект. Таблетки «Клопидогрел»: от чего помогает препарат.
Инструкция по применению Клопидогрел-СЗ Таблетки покрытые оболочкой 75 мг 28 шт
| Клопидогрел: оригинальный препарат или дженерик? - Журнал Доктор Ру | Представлены синонимы (аналоги) лекарства клопидогрел-сз, взаимозаменяемые по воздействию на организм препараты, содержащие одно или несколько одинаковых действующих веществ. |
| Клопидогрел: инструкция по применению, цена, аналоги и отзывы - | Способ применения клопидогрела и дозы. Клопидогрел принимается внутрь вне зависимости от приема пищи. |
| Клопидогрель: инструкция, отзывы, аналоги, цена в аптеках - Медицинский портал | Клопидогрел – современное антиагрегантное средство: доказанная фармакологическая эффективность. |
| Клопидогрел* | Рассмотрены возможности использования ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и вопросы. |