27 марта 1977 года, в аэропорту Лос-Родеос на испанском курортном островке Тенерифе произошла крупнейшая в мировой истории авиакатастрофа. Столкновение в аэропорту Лос-Родеос — самое крупная авиационная катастрофа, произошедшая на земле. На сегодняшний день самой крупной катастрофой в истории авиации считается столкновение двух «Боингов» в аэропорту Лос-Родеос на острове Тенерифе. Столкновение на взлетно-посадочной полосе в аэропорту Лос-Родеос, Тенерифе, 1977-03-27; 583 погибших 27 марта 1977 года два пассажирских самолета Boeing 747, выполнявш.
Пять человек пострадали при столкновении автобуса с самолётом в Лос-Анджелесе
Столкновение в аэропорту Лос-Родеос — самое крупная авиационная катастрофа, произошедшая на земле. Столкновение в аэропорту Лос-Родеос — авиационное происшествие (катастрофа), произошедшее на Тенерифе, Канарские острова, в 17:06:50 по местному времени 27 марта 1977 г. 27 марта на "вышке" аэропорта Лос-Родеос дежурили два диспетчера.
Диспетчеры предотвратили крупнейшую авиакатастрофу
Тринадцать причин Los Rodeos Итак, начнем с того, что обоих Боингов вообще не должно было быть на Тенерифе. Эти самолеты направлялись на соседний остров Гран-Канария, но в тот день террористы движения за независимость Канарских островов взорвали в зале ожидания аэропорта на Гран-Канарии небольшую бомбу, в результате никто не пострадал, но аэропорт на время был закрыт. Из ближайших аэропортов только аэропорт Тенерифе мог принимать широкофюзеляжные суда, поэтому оба борта были направлены туда. В то время на Тенерифе был только один аэропорт — Los Rodeos, который имеет всего одну взлетную полосу и сейчас используется в основном для внутренних рейсов. А в воскресный день, когда пассажирский трафик увеличивается, в маленьком аэропорту было особенно тесно. Тем не менее оба самолета приземлились на Тенерифе и стали ждать открытия аэропорта на Гран-Канарии. Причем самолет Pan American имел достаточно топлива, чтобы дождаться открытия аэропорта, кружа над островом Гран-Канария, но диспетчер настоял на посадке в Los Rodeos на Тенерифе.
Boeing KLM в тот день должен был успеть вернуться в Голландию, поэтому, чтобы не терять время впустую, экипаж решил совершить дозаправку на Тенерифе иначе был риск не уложиться в лимит разрешенного рабочего времени пилотов и остаться на островах до утра. В это время аэропорт на Гран-Канарии открыли для принятия рейсов, но вылететь с Тенерифе никто не мог — все ждали окончания дозаправки голландцев, чей самолет загораживал выезд на взлетную полосу. Экипаж Pan American рассматривал вариант объехать Boeing KLM — места между крыльями самолетов было достаточно для этого маневра — но решили все-таки подождать окончания заправки. Рулежка и взлет Boeing KLM После завершения заправки диспетчеры направили голландский самолет в конец взлетной полосы на схеме справа , где он должен был дожидаться разрешения на взлет. В это время на аэропорт опустился густой туман, видимость снизилась до 300, а затем и до 100 метров.
Чтобы понять, что произошло далее, необходимо взглянуть на схему аэропорта. Даже человек, не разбирающийся в авиации, обратит внимание, что тот самый третий съезд был направлен против хода Clipper Victor. Чтобы выполнить требование диспетчеров, американцу потребовалось бы осуществить поворот на 148 градусов, а затем еще один, ровно такой же, перед магистральной рулежной дорожкой. Экипаж Pan Am решил, что это физически невозможно, учитывая габариты их самолета, тем более что следующий, четвертый съезд был гораздо удобнее: там их ждало два поворота всего лишь на 35 градусов.
Сделав вывод об ошибке диспетчеров, американский Boeing проехал третий съезд и продолжил движение к четвертому. Он не доехал до того самую малость. В это же самое время нетерпеливый Якоб ван Зантен рвался в воздух. У него в запасе оставалось всего два часа, чтобы долететь до Гран-Канарии, высадить-посадить пассажиров с багажом и отправиться в Амстердам. Перед самолетом была стена тумана, где-то в глубине которой двигался его близнец. Ван Зантен ждал лишь команды диспетчера. Диспетчера, который говорил по-английски с чудовищным акцентом и из-за облачности и отсутствия в аэропорту наземного радара не видел, что происходит на летном поле. Финальным звеном в цепи трагических совпадений стал радиообмен, происходивший между вышкой диспетчеров и двумя Boeing. Развернувшись в конце ВПП, голландский экипаж запросил разрешение на взлет.
Вместо него диспетчер радировал борту KLM инструкцию по набору высоты, которую ван Зантен и его коллеги ошибочно интерпретировали как нужное им разрешение. Тем не менее диспетчер понял двусмысленность обмена, добавив после инструкции фразу «ОК, будьте готовы к взлету, я вас вызову». Ровно в тот же момент на связь вышел американский экипаж, продолжавший свое движение по взлетно-посадочной полосе от третьего к четвертому съезду и озадаченный происходящим. Пилоты Pan Am сообщили диспетчеру: «Мы все еще следуем по полосе, Clipper 1736». Однако обе фразы были выданы в эфир одновременно, что привело к эффекту, называемому гетеродином. Якоб ван Зантен и его экипаж не услышали ни обращения к ним диспетчера «Будьте готовы к взлету, я вас вызову» , ни сообщения американцев о том, что они еще следуют по полосе. Все, что услышал ван Зантен, — это слово «ОК» и гетеродин, пронзительный визг, в который превратились две наложившиеся друг на друга фразы. Голландцы окончательно убедились, что диспетчерское «ОК» относится к их разрешению на взлет. Двигатели вышли во взлетный режим, до чудовищной катастрофы оставалось 14 секунд.
Американцы увидели огни голландского Boeing через 6 секунд, когда до него оставалось всего 700 метров. Их капитан успел воскликнуть: «Он приближается… Смотри! Проклятие, этот сукин сын приближается! Голландцам, чтобы осознать происходящее, потребовалось на 3 секунды больше. И кто знает, возможно, авиалайнерам и удалось бы разминуться, если бы голландский B747 не дозаправился перед вылетом. Лишние 40 тонн топлива действительно стали лишними.
Donovan , Франсуаза Кольбер де Больё Гринбом фр.
Mari Asai , Сатико Хирано англ. Sachiko Hirano , Кристина Экелунд англ. Christine Ekelund , Мигель Торрех Пере англ. Miguel Torrech Pere , Мэрилин Лукер англ. Marilyn Luker , Кэрол Томас англ. Carol Thomas , Эйзель Сарп англ. Aysel Sarp , Луиза Гарсия Флуд исп.
Luisa Garcia Flood. На день катастрофы лайнер совершил 5202 цикла «взлёт-посадка» и налетал 21 195 часов [3] [4]. Jacob Louis Veldhuyzen van Zanten. Очень опытный пилот, проработал в авиакомпании KLM 26 лет и 11 месяцев с апреля 1950 года. В должности командира Boeing 747 — с 23 января 1971 года. Налетал свыше 11 700 часов, 1545 из них на Boeing 747 [5]. Второй пилот — 42-летний Клаас Меурс нидерл.
Klaas Meurs. Опытный пилот, проработал в авиакомпании KLM 17 лет с марта 1960 года. В должности второго пилота Boeing 747 — с 19 января 1977 года. Налетал свыше 9200 часов, 95 из них на Boeing 747. Бортинженер — 48-летний Виллем Схрёдер нидерл. Willem Schreuder. Проработал в авиакомпании KLM 26 лет и 10 месяцев с мая 1950 года.
В должности бортинженера Boeing 747 — с 22 апреля 1976 года. Налетал 17 031 час, 643 из них на Boeing 747. В салоне самолёта работали 11 бортпроводников: К. Сонневельд нидерл. Sonneveld , А. Флёр-Тоби нидерл. Fleur-Toby , А.
В результате двигатель воздушного судна и автомобиль получили повреждения. Что думаешь?
Этот день в истории: 1977 год — крупнейшая авиакатастрофа на Канарах
Аэропорт Лос-Родеос был закрыт для движения всех самолетов на два дня. Столкновение в аэропорту Лос-Родеос. 27 марта 1977 года в аэропорту Лос-Родеос на острове Тенерифе произошла крупнейшая в истории гражданской авиации катастрофа.
Этот день в истории: 1977 год — крупнейшая авиакатастрофа на Канарах
И я подумала, наверное, взорвали бомбы. Я осмотрелась и подумала: «Как же нам выбраться? Мы в ловушке», — описывала свои ощущения стюардесса Джоан Джексон. После столкновения Джек Ридаут начал помогать людям: «Я был с ног до головы в авиационном топливе.
И я подумал: «надо вытаскивать отсюда людей» — и стал выталкивать людей в дверь». Джека выбросило из самолета во время одного из взрывов: «Последним взрывом уничтожило то, что осталось от самолета, кроме крыльев», — рассказывал Джек, который помог спасти 12 человек. Он и его подруга уцелели.
На месте крушения самолетов. В это время самолет стал разрушаться. Джоан говорила, что никто не мог поверить, что уцелело так мало людей: «Мне все казалось, что, если я обойду самолет, то увижу 400 человек, которые были в самолете, но мы никого не нашли».
В результате столкновения погибли все находившиеся на борту KLM — 234 пассажира и 14 членов экипажа. Из 394 человек на Boeing Pan American погибли 326 пассажиров и 9 бортпроводников, 61 человек спасся, в том числе командир судна, второй пилот и бортинженер. Голландский исследователь Франц Эрхарт вспоминал: «Мы были в смятении.
Масштаб катастрофы был огромным. Такого мы никогда не видели. Помню, как на аэродроме стоял странный запах.
Позже мы поняли, что это был запах обгоревших тел. Это было ужасно. Более страшной катастрофы мне не приходилось видеть».
Рассматривались разные версии: и акцент диспетчеров, из-за которого их сложно было понять пилотам, обвиняли и пилотов Pan American, что они вовремя не покинули ВПП.
Потом стали приземляться платки, разорванные пиджаки... Следствие выяснило, что Жуковский допустил сразу несколько ошибок, самовольно меняя эшелоны самолетов и отказывая в их смене пилотам.
По решению суда оба диспетчера были осуждены на 15 лет колонии строгого режима. Николай Жуковский покончил с собой, Сумской вышел через шесть лет. Сказать, что в ней тогда подобрался отличный состав, мало.
Этот состав подбирался годами, упорно и целенаправленно... Фактически "Пахтакор" был сборной Узбекистана, укомплектованной лучшими футболистами, — вспоминал главный тренер узбекского клуба Олег Базилевич. Молодые, одаренные, полные сил футболисты сразу поверили в новую для них организацию игры...
Мы выиграли пять матчей кряду и оказались в верхней части турнирной таблицы. Еще немного — и вот-вот бы начали дышать в спину лидерам чемпионата. Газеты писали: "Пахтакор" рвется к медалям...
Новую команду собрали всего за несколько дней из футболистов советских клубов. Первый матч состоялся уже 23 августа 1979 года. Столкновение над Большим каньоном: погибли 128 человек Авиакатастрофа, произошедшая над Большим каньоном 30 июня 1956 года, не была первой в истории авиации, но она стала той, что изменила эту самую историю.
До этого момента гражданская авиация никогда не сталкивалась с катастрофой, в которой погибли более 100 человек. Именно из-за этого меры безопасности гражданских полетов в Соединенных Штатах были окончательно изменены. Утром 30 июня 1956 года два лайнера — Lockheed Super Constellation и Douglas DC-7 — отклонились от своих маршрутов к северу, чтобы пролететь над живописным национальным парком Гранд-Каньон в Аризоне.
Как ни странно, тогда это была распространенная практика. Самолетам пришлось петлять между грозовыми облаками и уклоняться от сильного встречного ветра. Оба борта подошли к нужной точке позже расчетного времени, не заметили друг друга и около 10:30 утра столкнулись.
Лайнеры разрушились в воздухе и упали в каньон. В результате этого столкновения все 128 человек , находившихся в обоих самолетах, погибли. Тот факт, что пилоты не видели друг друга, показал несостоятельность правила "видеть и быть увиденным", которое в то время было принято авиакомпаниями и диспетчерами.
Система радиолокационного слежения не была налажена — коммерческие полеты контролировались с помощью радиопередач, но частные и военные самолеты практически полностью контролировали небо визуально. После этой трагедии система управления воздушным движением в США была полностью модернизирована. В ее доработку вложили 250 миллионов долларов, что в те времена было колоссальной суммой.
Катастрофа также привела к созданию в 1958 году Федерального управления гражданской авиации FAA , которое занимается обеспечением безопасности полетов. Столкновение на Канарских островах: погибли почти 600 человек 27 марта 1977 года в аэропорту Лос-Родеос на острове Тенерифе произошла крупнейшая в истории гражданской авиации катастрофа. На взлетной полосе столкнулись два самых больших и современных пассажирских самолета того времени — Boeing 747-206B авиакомпании KLM и Boeing 747-121 авиакомпании Pan American.
Погибли 583 человека. К трагедии привела целая цепочка обстоятельств, и человеческий фактор — главный из них. В тот день в аэропорту Лас-Пальмас на соседнем острове произошел теракт.
Ему было указано следовать по той же ВПП и свернуть на рулёжную дорожку C3, после чего двигаться по главной рулёжной дорожке к началу ВПП. В это время видимость упала до 100 метров и пилотам Boeing 747 Pan American было сложно определить рулёжную дорожку , поскольку огни, отмечающие границы и оси взлётно-посадочной полосы и рулёжных дорожек, не работали. Проблемы коммуникации[ править править код ] Диспетчер вышки УВД говорил с сильным испанским акцентом — экипаж самолёта Pan American и экипаж самолёта KLM по несколько раз переспрашивали и уточняли его команды.
Также не было согласованности в переговорах: пилоты обоих Boeing 747 постоянно вмешивались в разговор и перебивали друг друга. В то время как рейс 1736 проехал мимо рулёжной дорожки C3, на которую ему было указано повернуть, рейс 4805 уже был готов к взлёту. Второй пилот Boeing 747 KLM сообщил диспетчеру о готовности, запросив разрешения на взлёт.
В 17:05:53 башня аэропорта Лос-Родеос радировала: KLM 4805, вам разрешено на привод P, набирайте и выдерживайте эшелон 090. Экипаж лайнера KLM воспринял эту инструкцию по набору высоты и последующему занятию коридора как фактическое разрешение на взлёт. Второй пилот повторил инструкцию обратно авиадиспетчеру, при этом невнятно добавив в конце: мы на взлёте англ.
Диспетчер понял этот ответ как подтверждение того, что экипаж готов к взлёту, и сказал: O.
Стоит отметить, что для работников авиакомпаний установлен жёсткий трудовой кодекс. Продолжительность рабочего времени пилотов строго регламентирована. Во время сеанса радиосвязи с Амстердамом командиру ван Зантену было приказано осуществить вылет до 19:00 по местному времени или, в противном случае, дожидаться утра. Пилоты были заинтересованы в скорейшем отдыхе и завершении полётов. Следуя инструкциям диспетчеров, Boeing KLM проследовал в конец основной взлётной полосы и развернулся на 180 градусов этот манёвр является трудным для Boeing 747 на узкой полосе , после чего остановился. Капитан KLM перевёл двигатели на малый газ, доложил о готовности к взлёту и стал ожидать дальнейших инструкций от диспетчерской вышки управления воздушным движением.
Во время руления погода ухудшилась. Туман ограничивал видимость 300 метрами. Аэропорт Лос-Родеос всегда отличался непредсказуемыми погодными условиями. Это обусловлено тем, что аэропорт расположен между двух гор на высоте 700 метров над уровнем моря. Командир Boeing «Pan Am» почти сразу же получил указания рулить вслед за Boeing KLM, ему было приказано следовать по той же взлётной полосе и свернуть на рулёжную дорожку C3, после чего двигаться по главной рулёжной дорожке к началу ВПП. В это время видимость упала до 100 метров, и экипажу «Pan Am» было сложно определить рулёжную дорожку. Осевые огни, определяющие границы взлётно-посадочной полосы и рулёжных дорожек, не работали.
Диспетчер вышки управления воздушным движением говорил с сильным испанским акцентом, экипаж «Pan Am» и экипаж KLM по нескольку раз переспрашивали и уточняли команды диспетчера. Не было согласованности в переговорах, пилоты «Pan Am» и KLM встревали в разговор и перебивали друг друга. В то время как Boeing «Pan Am» проехал мимо рулёжной дорожки C3, на которую ему было указано повернуть, Boeing KLM уже был готов к взлёту, и второй пилот KLM сообщил диспетчеру о готовности и запросил разрешения на взлёт. В 17:05:53 башня управления радировала «KLM4805, вам разрешено на привод P, набирайте и выдерживайте эшелон 90. Экипаж KLM воспринял эту инструкцию по набору высоты и последующему занятию коридора как фактическое разрешение на взлёт.
Диспетчеры предотвратили крупнейшую авиакатастрофу
Два Boeing 747, загруженные пассажирами, столкнулись в аэропорту Лос-Родеос. В результате закрытия крупнейшего аэропорта Лас-Пальмас аэропорт Лос-Родеос оказался перегружен. Катастрофа в аэропорту Лос-Родеос на Канарских островах случилась в 17:06:50 по местному времени 27 марта 1977. Более сорока лет назад на Канарах случилась крупнейшая в истории авиации катастрофа — столкновение двух Boeing 747. В аэропорту Лос-Родеос случилось столкновение двух Боингов-747, крупнейших пассажирских лайнеров того времени. Катастрофа в аэропорту Лос-Родеос на Канарских островах случилась в 17:06:50 по местному времени 27 марта 1977.
СТОЛКНОВЕНИЕ САМОЛЁТОВ В АЭРОПОРТУ ЛОС-РОДЕОС | КАТАСТРОФА НА ОСТРОВЕ ТЕНЕРИФЕ 1977 ГОД
Но и это еще не все — тут не работали огни, которые отмечают границы ВПП и рулежных дорожек. Экипажи и диспетчеры могли полагаться только на радиосвязь. Бетонных плит не было видно. Ничего не было видно, был мрак», — так вспоминает момент перед катастрофой выживший пассажир Boeing 747 Pan American Джек Ридаут. Он путешествовал вместе со своей подругой. Переговоры диспетчеров и пилотов, которые в том числе стали причинами трагедии, продолжились. В ответ на запрос на вылет от пилотов KLM диспетчеры дали инструкцию по набору высоты. Командир экипажа KLM воспринял это как необходимое ему разрешение. Диспетчер ответил «Ok», но добавил «будьте готовы к взлету, я вас вызову».
Сообщения наложились друг на друга — они не были слышны в кабине KLM. Последнее, что слышал капитан ван Зантен, — «Оk». Это насторожило бортинженера KLM, он заявил, что, возможно, другой Boeing еще на полосе, однако капитан был уверен, что получил разрешение на взлет и все в порядке. Через 14 секунд самолеты столкнулись. В записях переговоров экипажей слышно, как в кабине Pan American кричат: «Он приближается… Смотри! Кадр: NOS. Командир судна, когда увидел второй самолет на ВПП, резко потянул штурвал на себя, пытаясь избежать столкновения. KLM ударился хвостом об асфальт, выпустив столпы искр.
Усугубило ситуацию и то, что лайнер был полностью заправлен: скорость подъема такого самолета значительно ниже. KLM пробил фюзеляж Pan American, «американец» получил значительные повреждения — впоследствии через образовавшиеся дыры несколько десятков людей смогли покинуть аварийное судно. Самолет голландской авиакомпании рухнул на землю с обрубленным хвостом и крыльями.
Эта катастрофа остаётся крупнейшей по количеству жертв за всю историю гражданской авиации не считая террористического акта 11 сентября 2001. Пассажирский терминал аэропорта Лос-Родеос в 2003 году Трагедия произошла на земле в условиях тумана. Самолёт авиакомпании KLM, рейс 4805 под командованием пилота-инструктора капитана Якоба ван Зантена на момент катастрофы — 50 лет, налёт 11 700 часов, из них 1 545 часов — на Boeing 747 совершал взлёт. Victor Franklin Grubbs — 57 лет, 21 043 лётных часа, из них 564 часа — на Boeing 747.
Аэропорт Лос-Родеос находится в северной части острова Тенерифе и является вторым аэропортом Канарских островов по объёму пассажиро- и грузоперевозок. В этот день в крупнейшем аэропорту Канарских островов Лас-Пальмас был совершён террористический акт. Террористы «Движения за независимость и автономию Канарских островов» исп. Aкт не повлёк человеческих жертв лишь несколько пассажиров были легко ранены осколками разбившихся стёкол , однако из-за опасений повторных терактов администрацией аэропорта было принято решение закрыть терминал и временно прекратить приём всех воздушных судов, направляющихся в Лас-Пальмас. Eдинственным аэропортом, подходящим для приёма крупных широкофюзеляжных самолётов, был аэропорт Лос-Родеос на островe Тенерифе. Рейсы 4805 и 1736 были в числе многих в тот день, которые были вынуждены совершить посадку в Лос-Родеосе вместо запланированной посадки в Лас-Пальмас. Опытный капитан лайнера «Pan Am» Виктор Граббс при подлёте к Канарским островам имел достаточный запас топлива и для удобства пассажиров предпочитал не совершать посадку в аэропорту Лос-Родеос, а остаться в зоне ожидания до открытия аэропорта в Лас-Пальмас-де-Гран-Канария, но вынужден был подчиниться приказу диспетчера и приземлиться на острове Тенерифе.
В результате закрытия крупнейшего аэропорта Лас-Пальмас аэропорт Лос-Родеос oказался перегружен. Это был воскресный день, и пассажирский трафик оказался слишком высоким. Самолёты, не принятые Лас-Пальмасом, заняли все стоянки на Лос-Родеос. Некоторые самолёты стояли даже на рулёжных дорожках. Boeing 747 авиакомпании KLM, выполняющий рейс 4805, находился ближе всего к порогу взлетно-посадочной полосы 12, за ним стояли Boeing 737, Boeing 727, Douglas DC-8; Boeing 747 авиакомпании «Pan Am» рейса 1736 занимал последнюю позицию. После почти четырёхчасового ожидания аэропорт Лас-Пальмас начал принимать рейсы. Экипаж «Pan Am» был готов к немедленному вылету и запросил диспетчерское разрешение на взлёт, однако не смог выполнить необходимые манёвры по выруливанию на взлётную полосу, поскольку был блокирован Boeing компании KLM и заправочным автомобилем: капитан KLM решил дозаправиться, чтобы сэкономить время в Лас-Пальмас.
Боинг-747 авиакомпании КЛМ, выполняющий рейс 4805, находился ближе всего к порогу взлетно-посадочной полосы 12, за ним стояли Боинг-737 , Боинг-727 , ДС-8 ; Боинг-747 авиакомпании «Пан Американ» рейса 1736 занимал последнюю позицию. После почти 4-часового ожидания аэропорт Лас-Пальмас начал принимать рейсы. Экипаж «Пан Американ» был готов к немедленному вылету и запросил диспетчерское разрешение на взлёт, однако не смог выполнить необходимые манёвры по выруливанию на взлётную полосу, поскольку был блокирован Боингом компании КЛМ и заправочным автомобилем: капитан КЛМ решил дозаправиться, видимо, чтобы сэкономить время в Лас-Пальмас. Стоит отметить, что для работников авиакомпаний установлен жёсткий трудовой кодекс. Продолжительность рабочего времени пилотов строго регламентирована. Во время сеанса радиосвязи с Амстердамом командиру Ван Зантену было приказано осуществить вылет до 19:00 по местному времени или, в противном случае, дожидаться утра.
Пилоты были заинтересованы в скорейшем отдыхе и завершении полётов. Выруливание и погодные условия Edit Следуя инструкциям диспетчеров, Боинг КЛМ проследовал в конец основной взлётной полосы и развернулся на 180 градусов этот манёвр является трудным для Боинга-747 на узкой полосе , после чего остановился. Капитан КЛМ перевёл двигатели на малый газ, доложил о готовности к взлёту и стал ожидать дальнейших инструкций от башни управления воздушным движением. Во время руления погода ухудшилась.
Официальное расследование катастрофы вызвало обширную дискуссию, но остановилось в результате на вине голландского командира — капитан ван Зантен пошел на взлет без фактического разрешения диспетчера. Однако в этой истории интересно разобрать все хитросплетения факторов, которые к ней привели. Прежде всего, нельзя однозначно назвать катастрофу в аэропорту Тенерифе «цепочкой трагических случайностей». Все приведшие к ней факторы в тексте статьи выделены жирным, и однозначно хронологическими в этой катастрофе являются только теракт, скопление самолетов, вызвавшее задержку обоих бортов на земле, и затем туман, приведший к фактическому ослеплению всех участников маневров, включая диспетчера. Остальные факторы было бы правильнее рассматривать в рамках теории «сырных дырок». Теория швейцарского сыра или дыр в нем — не важно, суть все равно хорошо передается названием уподобляет надежность системы нескольким ломтикам сыра. Сами ломтики являются слоями защиты, уровнями отказоустойчивости рассматриваемой системы. Однако у каждой такой системы безопасности есть встроенная либо возникшая со временем уязвимость — дыра в сыре. И если несколько таких дыр окажутся в одном месте, либо станут очень большими и наложатся друг на друга — то внешний фактор проникнет под эти слои «брони», вызвав отказ системы. Модель «швейцарского сыра», илл. А какие-то «расширились», проявившись там, где их никто не ждал. Например, затор из самолетов парализует работу аэропорта и вносит напряжение в работу диспетчеров, но сам по себе не опасен для машин на земле. Все могло обойтись, если бы очередь из самолетов взлетала, пользуясь для маневров только рулежной дорожкой, но рулежка сразу двух самолетов по действующей ВПП уже расширила «сырную дыру». Но ведь в ясную канарскую погоду два самолета видели бы друг друга все время маневров. С приходом тумана все по-прежнему было бы хорошо, работай в аэропорту наземный обзорный радиолокатор. Он позволил бы наблюдать взаимное расположение самолетов и предотвратить столкновение. Но эта большая «сырная дыра» уже была в аэропорту заранее до катастрофы. Даже задержка рейса 1736 на ВПП могла не сыграть роли — но невероятное совпадение по таймингу двух критически важных радиосообщений привело к их наложению в эфире, и полудуплексная технология поочередных сообщений не помогла. И даже это было не окончательным пройденным «ломтиком» — последнюю роль сыграли лишние 50 тонн топлива на борту KLM, ведь именно из-за них экипаж не смог оторвать машину от ВПП, отчаянно задирая нос самолета в туче искр. Другим комплексным фактором стала небрежность общения по радио. Неформальные слова и акцент диспетчера сопровождали все переговоры с обоими бортами. В ответ на запрос ATC clearance диспетчер назвал борт ван Зантена «KLM 4705», видимо, от усталости и нагрузки спутав вторые цифры бортов 4805 и 1736 — незначительная, но все же оговорка. Минутой позже в ответ на обеспокоенное сообщение 1736 «Мы все еще на полосе! Спекулятивно, такое обращение могло сбить восприятие номера рейса на слух, как будто оно адресовано какому-то другому самолету. Да, эти конкретные мелочи никак не повлияли на развитие событий. Но в глобальном понимании именно вербальная мелочь привела к катастрофе. После нее короткие «отписки» вроде «ОК» или «Roger» «Принял» стали недопустимы без повторения сообщения от диспетчера — каждый участник воздушного движения стал обязан проговорить в эфире, что именно он услышал или с чем только что согласился. Отдельно разделили понятия «взлет» «take off» и «отправление» «departure» : теперь согласованный с диспетчером путь отправления нельзя перепутать с разрешением на взлет. А в тот день между жизнью и смертью стояло лишь короткое «ОК» диспетчера, сказанное в ответ на неуверенное «мы собираемся взлетать» второго пилота KLM. И эти две буквы стали спусковым крючком для ван Зантена, нетерпеливо давшего полный газ со словами «мы взлетаем». Этот момент тоже стоит рассмотреть подробнее. Здесь нельзя обойтись банальными словами «даже очень опытные люди совершают ошибки». Разумеется, можно свалить все на ошибку ван Зантена и его желание обогнать ухудшающуюся погоду. Но почему себя так повел опытнейший пилот? Ведь опыт — это в том числе способность расставлять приоритеты в работе, и человек на такой ответственной должности не мог этого не уметь. На эту тему, увы, остается только делать предположения. Конечно, первым делом приходит самое логичное объяснение произошедшего. Как должен чувствовать себя человек, с портретом которого выходят рекламные буклеты, полные высокопарных слов про голландское мастерство, преданность делу и точность, сравнимую с часовым механизмом? Вынужденный совершить ненужную посадку, которого задерживают пассажиры, заправка, на которого давит собственная компания, рассказывая прописные истины? Дурацкие профсоюзы загнали его в рамки формальностей, дурацкая погода меняется в течение получаса, дурацкие сепаратисты испортили ему легкий и заурядный рейс. Разумеется, это давит на эмоции, портит настроение. Но достаточно ли этого для критичных отклонений в поведении командира? Рекламный разворот авиакомпании KLM. Обратите внимание на заголовок: «KLM. От людей, сделавших пунктуальность возможной». Нервничал ли ван Зантен из-за задержек, зная, что олицетворяет пунктуальность KLM? Мы никогда не узнаем. Может быть и так, если, едва раздался короткий неопределенный ответ диспетчера, его лежавшая на рычагах рука нетерпеливо дала полный вперед. Но что-то не так было еще перед этим: ван Зантен дал малый газ сразу после разворота, обеспокоив своего второго пилота. Забыл ли он про ATC clearance?